Time in Range (TIR): Standar Emas Baru untuk Kontrol Gula Darah Diabetes?

Selama beberapa dekade, dokter diabetes, pendidik, dan pasien semuanya mengetahui satu fakta sederhana: Gula darah tinggi dari waktu ke waktu adalah berita buruk. Itu bisa menurunkan kualitas dan kuantitas hidup. Ilmu tentang itu tidak terbantahkan. Tapi mencari tahu bagaimana mengukurnya, dan apa yang dimaksud dengan kontrol gula darah yang "baik" atau "buruk", telah menjadi masalah yang lebih besar.

Kami telah beralih dari tes urine kasar yang hanya memberi tahu kami berapa kadar gula kami beberapa jam sebelumnya, ke tes ujung jari yang hanya memberi tahu kami berapa gula kami di detik itu, ke tes laboratorium yang disebut A1C yang menyediakan pengukuran 3 bulan. , tetapi masih hanya pandangan kabur tentang apa, pada kenyataannya, gambaran yang sangat rumit.

Tapi sekarang ada cara baru untuk melihat gula darah yang disebut Time in Range, atau TIR. Ini adalah hal besar berikutnya, mungkin hal terbesar yang pernah ada dalam hal pengukuran gula darah. Kami memiliki informasi tentang semua yang perlu Anda ketahui tentangnya.

Apa itu TIR dan bagaimana cara mengungguli A1C tradisional?

TIR pada dasarnya bergerak menjauh dari pengukuran tunggal gula darah (atau glukosa darah, seperti yang dikenal secara medis), untuk memberi orang gambaran tentang seberapa sering mereka berada dalam kisaran sehat yang diinginkan (sekitar 70-180 mg / dL).

Ini menggunakan data monitor glukosa kontinu (CGM) untuk "menghitung" jumlah waktu aktual setiap hari seorang penderita diabetes (PWD) tetap dalam batas kontrol yang diinginkan, dinyatakan dalam jam dan menit rata-rata selama periode hari, minggu, atau bulan. .

Hal ini sangat berbeda dari pengukuran "standar emas" tradisional untuk kontrol glukosa darah yang diketahui oleh sebagian besar penyandang disabilitas, tes A1C. Tes itu, pada kenyataannya, hanya menyediakan file rata-rata kadar gula darah selama 3 bulan sebelumnya - yang buruk dalam mencerminkan perubahan dan tidak mengukur variabilitas. Itu berarti hasil A1C yang "baik" sebesar 6 hingga 7 persen bisa menjadi tidak lebih dari titik tengah antara gula darah tinggi dan rendah harian yang parah selama beberapa bulan.

Ini adalah masalah, karena penelitian yang semakin meningkat menunjukkan bahwa variabilitas dapat memainkan peran besar dalam hasil diabetes yang buruk seperti halnya kadar gula itu sendiri.

Sebaliknya, TIR mencerminkan jumlah jam sebenarnya penyandang disabilitas tetap berada dalam kisaran glukosa darah yang sehat selama periode tertentu.

Sejarah singkat dari gerakan "Beyond A1C"

Adam Brown, seorang advokat diabetes tipe 1 yang sekarang menjabat sebagai Manajer Program Akses Pasar untuk perusahaan data diabetes nirlaba Tidepool, memuji uji klinis JDRF dari tahun 2008 untuk "menempatkan CGM di atas peta," yang pada akhirnya mendorong dorongan untuk mengenali dan menggunakan TIR .

Pendukung diabetes muak dengan penekanan pada A1C yang sangat mengabaikan masalah kualitas hidup, memulai kampanye yang disebut Beyond A1C. Itu dipimpin oleh diaTribe Foundation, tempat Brown bekerja saat itu.

Ini menjelaskan batasan A1C sebagai metrik satu ukuran untuk semua: “Ini tidak dapat menangkap hasil kritis lain yang penting bagi penderita diabetes setiap hari. Gula darah rendah (hipoglikemia) bisa berakibat fatal, namun A1C tidak memberi tahu kita tentang hal itu. Terapi baru dapat secara dramatis meningkatkan kualitas hidup, tetapi peningkatan tersebut tidak selalu muncul dalam nilai A1C. Dua orang dapat memiliki nilai A1C yang sama tetapi menghabiskan jumlah waktu yang sangat berbeda pada nilai glukosa darah tinggi dan rendah. "

Di luar A1C menyerukan pendekatan baru: "Mengingat peningkatan terbaru dalam keakuratan perangkat penginderaan glukosa, metrik kami harus mencerminkan data tambahan yang disediakan oleh pemantauan glukosa".

Validasi TIR sebagai ukuran hasil yang diterima oleh lembaga medis membutuhkan waktu yang lama, yang mencakup peningkatan teknologi dari perusahaan seperti Abbott, Dexcom, dan Medtronic; penelitian klinis baru; dan pertemuan antara Food and Drug Administration (FDA), profesional medis, dan penyandang disabilitas yang menghasilkan konsensus internasional. Pada 2019, Standar Perawatan American Diabetes Association (ADA) memasukkan tujuan TIR untuk pertama kalinya.

Apa tujuan TIR?

Standar ADA saat ini menggabungkan TIR dengan dua metrik lain yang terkait erat: Time Below Range (TBR) dan Time Above Range (TAR). Ketiga metrik ini bersama-sama membentuk gambaran risiko yang lebih lengkap daripada A1C atau ukuran sebelumnya lainnya.Dalam dokumen Standar mereka, ADA menulis, "Tujuan utama pengendalian glukosa yang efektif dan aman adalah untuk meningkatkan TIR sekaligus mengurangi TBR."

Dengan kata lain, waktu max-out dalam kisaran sehat (dan bahagia) tanpa penurunan glukosa.

Apa sebenarnya kisaran kebahagiaan untuk TIR? Itu tergantung pada apakah Anda hidup dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2. Ditambah usia Anda. Oh, dan apakah kamu hamil? Dan bahkan dengan kategori menyeluruh ini, ADA mendukung target yang "dipersonalisasi untuk memenuhi kebutuhan setiap individu dengan diabetes", tetapi bagi kebanyakan orang, sasarannya adalah TIR 70 persen dari waktu antara kadar gula darah 70-180 mg. / dL, yang sesuai dengan hasil A1C kuno sebesar 7 persen.

Bagaimana dokter mempelajari TIR

ADA tidak berdiri sendiri. Tujuan baru mereka telah didukung oleh American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) dan oleh European Association for the Study of Diabetes (EASD), di antara organisasi medis lainnya.

Sementara itu, JDRF tetap mempertahankan TIR di peta dan terus menyebarkan berita. Dr. Aaron Kowalski, CEO organisasi tersebut, berkata, “Kemampuan untuk mengukur Waktu dalam Rentang dengan pemantau glukosa secara terus menerus telah menjadi transformatif untuk diabetes tipe 1.” Dia mengatakan organisasi itu sekarang mengintegrasikannya "ke dalam semua aspek" aktivitas mereka, termasuk "penelitian, pengembangan obat dan perangkat medis, serta perawatan dan pendidikan klinis".

Meski begitu, masih sulit untuk mengukur seberapa luas dokter telah mengadopsi TIR dalam praktik klinis, terutama di tingkat perawatan primer, tempat sebagian besar pengobatan diabetes dilakukan. Jika model A1C sebelumnya adalah panduan apa pun, kami mungkin tidak akan melihat penggunaan TIR secara luas sebagai nomor panduan untuk desain, implementasi, dan penyempurnaan terapi hingga TIR diadopsi secara luas oleh perusahaan asuransi kesehatan besar (alias pembayar).

Bagaimana pendidik diabetes menggunakan TIR

Sementara itu, seperti pendidik diabetes (sekarang secara resmi disebut Spesialis Perawatan dan Pendidikan Diabetes) secara historis menggunakan data A1C dan glukometer untuk membantu penyandang disabilitas memahami bagaimana tumpukan kontrol diabetes mereka, banyak yang sekarang mengadopsi TIR.

Association of Diabetes Care & Education Specialists (ADCES) yang baru berganti nama menawarkan kursus pelatihan tentang subjek dan membuat anggotanya mengikuti perkembangan penggunaan TIR sebagai tolok ukur standar yang mungkin melalui berbagai artikel dalam publikasi mereka.

Namun terlepas dari berapa lama waktu yang dibutuhkan dokter dan pendidik untuk melakukan tindakan ini, penyandang disabilitas dapat menggunakan - dan menggunakan - TIR dalam kehidupan sehari-hari mereka saat ini.

Bagaimana TIR membantu penderita diabetes

Frank Westermann, salah satu pendiri platform data diabetes mySugr, berkata, “Hal terbaik tentang TIR adalah kesederhanaannya. Sebagai penyandang disabilitas, Anda mengetahui rentang 'sehat' dan itu adalah konsep sederhana untuk mengomunikasikan bahwa Anda sama sehatnya dengan orang normal ketika Anda berada dalam rentang ini. Selain itu, ini adalah indikator waktu nyata bahwa kita semua dapat melihat ke atas, "daripada menunggu hasil A1C empat kali per tahun. Pada poin terakhir, Westermann memuji apa yang dia sebut sebagai “putaran umpan balik” yang lebih pendek yang disediakan oleh TIR.

Penyandang disabilitas dapat dengan mudah memeriksa TIR mereka di perangkat lunak CGM mereka tanpa perlu pergi ke kantor dokter mereka. Bagian depan dan tengah dalam aplikasi seluler CLARITY Dexcom, tepat di tengah Laporan Penilaian dan Kemajuan Medtronic CareLink, ada di dasbor aplikasi Tandem t: connect, dan ditampilkan di banyak aplikasi D pihak ketiga seperti mySugr.

Tidak ingin repot melihat laporan? Sistem Dexcom dapat mengirimi Anda pembaruan mingguan tentang TIR Anda, lengkap dengan catatan tentang bagaimana hal itu berubah dari minggu sebelumnya.

Berbicara tentang laporan, apa perbedaan TIR dengan Profil Glukosa Ambulatori (AGP)? AGP merupakan upaya standar industri untuk menyajikan data CGM bagi dokter dan penyandang disabilitas. Ada cukup banyak informasi dalam laporan AGP, termasuk - di kanan atas - grafik TIR. Jadi TIR adalah bagian tak terpisahkan dari AGP, bukan penggantinya.

Mengapa penyandang disabilitas menganggap TIR sebagai "pengubah permainan"

Dr. Roy Beck, direktur Jaeb Center for Health Research Foundation, berkata, "TIR tampaknya lebih beresonasi dengan penderita diabetes daripada glukosa rata-rata atau waktu di atas kisaran."

Menurutnya, fakta bahwa TIR diekspresikan sebagai persentase waktu membuat data "lebih dapat dipahami secara intuitif" daripada pengukuran kontrol gula darah sebelumnya, dan bahwa orang menyukai pesan positif yang meningkatkan TIR adalah hal yang baik - daripada berjuang dengan misi berusia puluhan tahun untuk selamanya mencari jumlah yang lebih rendah.

Sementara itu, advokat dan pakar D-teknologi Brown menyukai cara TIR dapat diterapkan sendiri. “Saya berpikir tentang TIR sebagai cara untuk menjawab 'Apa yang berhasil pada diabetes saya? Apa yang tidak berhasil? Apa yang harus diubah? Apakah perubahan yang baru saja saya buat benar-benar berdampak? ’Karena Anda dapat mengukur TIR dari waktu ke waktu, jauh lebih cocok untuk menjawab pertanyaan semacam ini daripada A1C.”

Pendukung diabetes, penulis, dan tipe 1 jangka panjang Kelly Kunik setuju. Dia berkata, "TIR telah menjadi pengubah permainan bagi saya." Dia menggunakan pompa tubeless Omnipod, Dexcom G6 CGM, dan sejumlah teknologi pelacakan data pendukung termasuk Glooko dan CLARITY. Dia menantang dirinya sendiri untuk memenuhi target ADA 70 persen TIR selama 99 hari setelah periode A1C creep jangka panjang. Saat memulai tantangan, TIR-nya selama 3 bulan sebelumnya adalah 57 persen.

Dia mengatakan bahwa dia bekerja bahu membahu dengan tim medisnya selama tantangan, mengunggah data, dan membuat perubahan pada pengaturan pompa. Awalnya, Kunik memeriksa TIR-nya "hampir setiap hari", dan menggunakan data tersebut untuk melakukan apa yang disebutnya "penyesuaian pola makan".

Kunik mengatakan bahwa selama proses itu dia "merayakan" setiap peningkatan poin persentase, tetapi berhati-hati untuk tidak menyalahkan dirinya sendiri jika dia mengalami periode ketika dia tidak membaik. Namun, dia mengaku bahwa hari-hari di luar jangkauan itu menjengkelkan dan terkadang dia bahkan "benar-benar kesal".

"Tapi saya menyadari bahwa hari-hari di mana grafik gula darah saya penuh miring lebih jarang terjadi," kata Kunik. Pola pikir positifnya membantunya menghindari salah satu potensi ranjau darat terbesar TIR: Berfokus pada tongkat, bukan wortel.

Dalam studi yang dipublikasikan di jurnal Diabetes Klinis pada musim semi 2018, para peneliti menemukan "responden survei cenderung merasakan keberhasilan terapi yang lebih besar dalam mencegah hasil rentang waktu yang negatif daripada dalam memberikan hasil dalam rentang waktu yang positif."

Bagaimana Kunik berhasil dalam rencana 99 harinya? Dia melaporkan bahwa dengan berfokus pada TIR, dia meningkatkannya dari 57 menjadi 84 persen, dengan hanya 1 persen dalam kisaran TBR rendah itu. A1C kuno miliknya turun cukup untuk membuat ahli endokrinnya tersenyum. Kunik mengatakan bahwa, baginya, "Berfokus pada TIR hari demi hari jauh lebih mudah daripada berfokus pada A1C yang baik selama 3 bulan."

Pengukuran glukosa standar emas masa depan?

Jadi, apakah TIR benar-benar akan menggantikan A1C di masa mendatang? Brown berpikir begitu, berkata, “Itu Sebaiknya ganti A1C! Bagi saya, satu-satunya pertanyaan adalah kapan. ” Dalam pikirannya, TIR melakukan "semua yang dilakukan A1C" ditambah "semua metrik tambahan yang mengagumkan dan sangat penting lainnya".

Dia memang melihat beberapa peningkatan kecepatan untuk adopsi yang meluas, yang terbesar adalah kurangnya “akses CGM yang luas untuk semua orang dengan diabetes,” termasuk tipe 1, tipe 2, dan bahkan orang dengan pradiabetes.

Tidak ada CGM, tidak ada TIR. Anda membutuhkan yang pertama untuk mendapatkan yang terakhir.

Halangan lain yang dilihat Brown termasuk kebutuhan akan pendidikan klinis yang lebih banyak dan lebih banyak penelitian. Dia ingin melihat studi tentang ekonomi kesehatan TIR, mengatakan, "Berapa penghematan biaya perawatan kesehatan dengan peningkatan TIR? Berapa biaya perawatan kesehatan tahunan seseorang dengan TIR 60 persen vs 70 persen? Berapa yang harus dibayar sistem kami untuk peningkatan persentase X di TIR? ” Dia juga bertanya-tanya tingkat TIR apa yang akan dikaitkan dengan hasil kesehatan jangka panjang yang lebih baik.

Bagaimana COVID-19 mengubah banyak hal

Sementara itu, tes A1C tradisional membutuhkan pengambilan darah di laboratorium atau tes jari di lokasi klinis. Saat ini COVID-19, dengan penyandang disabilitas berisiko lebih tinggi terkena penyakit serius jika mereka tertular virus, banyak yang enggan datang ke lokasi klinis untuk tes A1C triwulanan mereka, dan banyak dokter enggan memeriksakan pasien diabetes mereka ke medis. lingkungan juga.

Masukkan TIR sebagai "Pertemuan Zoom tes kontrol diabetes". Data CGM dapat diunggah dengan aman dari jarak jauh, memberi penyandang disabilitas dan tim medis mereka cara tanpa kontak untuk mengukur pengendalian diabetes. Sama seperti virus yang dengan cepat memaksa banyak perubahan pada masyarakat, demikian juga, semoga hal itu mempercepat adopsi TIR melalui A1C.

Satu hari pada suatu waktu

Kunik, sekarang enam bulan dari tantangan 99 hari aslinya, terus fokus pada TIR. Dia mengatakan bahwa sementara "beban pengetahuan [diabetes] menjadi sangat berat untuk dibawa," dia menemukan TIR "kurang membebani" untuk diproses daripada pendekatan lain untuk pengendalian diabetes, dan itu terintegrasi lebih baik ke dalam kehidupan nyata.

“Saya mengambilnya satu hari, satu TIR setiap hari, pada satu waktu,” kata Kunik, “karena itu berhasil untuk saya.”