Permohonan Medicare: Bagaimana Proses Bekerja dan Kapan Menggunakannya

• Anda akan menerima pemberitahuan saat Medicare membuat keputusan tentang pertanggungan Anda.
• Anda dapat mengajukan banding atas keputusan yang diambil Medicare tentang pertanggungan atau harga pertanggungan Anda.
• Pengajuan banding Anda harus menjelaskan mengapa Anda tidak setuju dengan keputusan Medicare.
• Memberikan bukti yang mendukung kasus banding Anda dari dokter atau penyedia lain akan membantu.

Mungkin ada saat-saat Medicare menolak pertanggungan Anda untuk suatu barang, layanan, atau tes. Anda memiliki hak untuk tidak setuju secara resmi dengan keputusan ini dan mendorong Medicare untuk mengubahnya.

Proses ini disebut banding Medicare.

Anda dapat mengirimkan formulir banding bersama dengan penjelasan mengapa Anda tidak setuju dengan keputusan pertanggungan Medicare. Medicare akan meninjau kembali permohonan Anda dan membuat keputusan baru.

Dalam artikel ini, kita akan berbicara lebih banyak tentang apa itu banding Medicare, kapan Anda bisa mengajukannya, dan bagaimana melakukannya.

Apa yang dimaksud dengan daya tarik Medicare?

Sebagai anggota Medicare, Anda memiliki hak terlindungi tertentu untuk memastikan akses ke perawatan kesehatan yang Anda butuhkan.

Salah satunya adalah hak untuk mengambil tindakan jika Anda tidak setuju dengan keputusan pertanggungan Medicare. Ini disebut pengajuan banding, dan Anda dapat menggunakannya untuk kekhawatiran tentang setiap bagian Medicare, termasuk:

• Medicare Part A, yaitu asuransi rumah sakit
• Medicare Part B, yaitu asuransi kesehatan
• Medicare Part C, juga disebut Medicare Advantage
• Medicare Part D, yang merupakan pertanggungan obat resep

Anda dapat menggunakan pengajuan banding dalam beberapa situasi berbeda, seperti penolakan cakupan untuk ujian atau layanan atau jika Anda dikenai biaya keterlambatan yang menurut Anda merupakan kesalahan.

Apa pun situasinya, Anda harus membuktikan kasus Anda kepada Medicare.

Ini berarti Anda perlu mengumpulkan bukti yang terdokumentasi dari dokter atau penyedia layanan kesehatan lain yang mendukung alasan Anda mengajukan banding. Anda akan mengirimkan ini ke Medicare bersama dengan formulir pengajuan banding Anda.

Proses banding memiliki lima tingkatan. Setiap level adalah proses review yang berbeda dengan jadwal yang berbeda. Anda perlu mengajukan banding di setiap level.

Jika banding Anda berhasil di tingkat pertama, atau jika Anda setuju dengan alasan Medicare untuk menolak banding Anda, Anda dapat berhenti di situ. Namun, jika pengajuan banding Anda ditolak dan Anda tidak setuju dengan alasannya, Anda dapat melanjutkan ke tingkat berikutnya.

Kapan saya akan mengajukan banding?

Ada dua waktu utama ketika Anda mungkin mengajukan banding Medicare:

• ketika Medicare menyangkal atau mengakhiri pertanggungan Anda untuk suatu layanan atau barang
• jika Anda telah dikenakan penalti yang telah ditambahkan ke premi bulanan Anda

Penolakan cakupan

Anda dapat mengajukan banding jika Medicare telah membuat keputusan tentang pertanggungan Anda yang menurut Anda salah. Jika banding Anda berhasil, keputusan akan dibatalkan atau diubah.

Saat-saat Anda dapat mengajukan banding mencakup situasi ketika:

• Izin sebelumnya untuk barang, layanan, atau resep yang menurut Anda harus ditanggung tidak diberikan.
• Anda ditolak untuk mendapatkan pertanggungan untuk barang, layanan, atau resep yang telah Anda terima dan menurut Anda harus ditanggung.
• Anda ditagih jumlah yang lebih tinggi untuk barang yang tercakup, layanan, atau resep daripada yang menurut Anda akurat.
• Paket Anda berhenti membayar barang, layanan, atau resep yang menurut Anda masih diperlukan.
• Anda dikenakan denda keterlambatan pendaftaran tetapi memiliki perlindungan sebelumnya.
• Anda dinilai jumlah penyesuaian bulanan terkait pendapatan (IRMAA) yang menurut Anda tidak akurat.

Ada beberapa alasan Medicare mungkin menolak pertanggungan Anda, termasuk:

• Item, layanan, atau resep Anda tidak diperlukan secara medis.
• Anda tidak memenuhi persyaratan untuk mendapatkan barang, layanan, atau resep yang tercakup.
• Medicare tidak pernah menanggung barang, layanan, atau resep.

Anda tidak akan bisa mendapatkan perlindungan, bahkan dengan banding, jika itu adalah sesuatu yang tidak pernah ditutupi oleh Medicare.

Namun, jika menurut Anda item, layanan, atau tes Anda secara medis diperlukan atau Anda benar-benar memenuhi persyaratan, Anda dapat mengajukan banding. Banding Anda akan mencakup alasan menurut Anda Medicare telah membuat keputusan pertanggungan yang salah.

Contoh 1

Katakanlah Anda menerima terapi fisik dan mendapat pemberitahuan yang mengatakan bahwa Medicare tidak akan lagi menanggungnya. Dalam kasus ini, Medicare mungkin menyimpulkan bahwa terapi fisik Anda tidak lagi diperlukan secara medis.

Jika Anda dan dokter Anda yakin bahwa Anda masih memerlukan terapi fisik, Anda dapat meminta dokter untuk memverifikasi kebutuhan medis Anda. Anda akan memberikan dokumen ini saat mengajukan banding.

Contoh 2

Ada beberapa tes, pemeriksaan, dan perawatan pencegahan yang akan ditanggung oleh Medicare 100 persen ketika Anda memenuhi persyaratan tertentu.

Misalkan Anda mendapatkan vaksinasi flu tahunan, yang biasanya tertutup sepenuhnya. Anda kemudian menerima tagihan untuk 20 persen jumlah coinsurance Bagian B. Anda dapat mengajukan banding atas tuduhan tersebut. Anda harus membuktikan bahwa Anda memenuhi persyaratan agar vaksin tersebut tercakup 100 persen.

Hukuman

Anda juga dapat mengajukan banding atas keputusan yang mempengaruhi premi bulanan Anda. Ini termasuk semua denda pendaftaran terlambat yang dikenakan biaya saat Anda mendaftar untuk Bagian B atau Bagian D.

Medicare mengenakan denda keterlambatan pendaftaran jika Anda tidak mendaftar ke Bagian B atau Bagian D saat Anda pertama kali memenuhi syarat atau memiliki perlindungan serupa yang memadai.

Jika Anda memiliki perlindungan dari sumber lain, seperti rencana kesehatan perusahaan, tetapi Anda masih dikenakan denda keterlambatan, Anda dapat mengajukan banding. Anda harus membuktikan bahwa Anda memiliki pertanggungan yang sebanding dengan Medicare Bagian B atau Bagian D untuk menghindari hukuman ini.

Premi Anda juga dapat dipengaruhi oleh jumlah IRMAA yang Anda nilai untuk Bagian B atau Bagian D. IRMAA adalah biaya tambahan yang akan Anda bayarkan selain premi Bagian B atau Bagian D Anda. Mereka ditugaskan berdasarkan pendapatan dan sumber daya Anda, seperti yang dilaporkan pada pengembalian pajak Anda dari 2 tahun yang lalu.

Anda dapat mengajukan banding ke IRMAA jika menurut Anda Medicare tidak menilai penghasilan Anda secara akurat.

Bagaimana proses mengajukan banding?

Anda memiliki 120 hari sejak penolakan atau hukuman Medicare untuk mengajukan banding.

Medicare akan memberi tahu Anda secara tertulis jika pertanggungan Anda ditolak atau Anda telah diberi hukuman. Pemberitahuan yang akan Anda terima akan memberi tahu Anda langkah-langkah yang dapat diambil untuk mengajukan banding.

Dalam beberapa kasus, Anda akan mengajukan apa yang disebut pengajuan banding cepat. Pengajuan banding cepat berlaku saat Anda diberi tahu bahwa Medicare tidak akan lagi menanggung perawatan yang:

• di rumah sakit
• di fasilitas perawatan terampil
• di fasilitas rehabilitasi
• di rumah sakit
• oleh agen perawatan kesehatan rumah

Anda dapat mengajukan banding atas pemberitahuan ini jika Anda merasa akan diberhentikan terlalu cepat.

Pemberitahuan Anda akan memberi tahu Anda cara menghubungi Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO) negara bagian Anda. BFCC-QIO akan memberi tahu fasilitas pengajuan banding Anda dan akan meninjau kasus Anda.

Dalam kasus rumah sakit, BFCC-QIO memiliki waktu 72 jam untuk membuat keputusan. Rumah sakit tidak dapat mengeluarkan Anda saat kasus Anda sedang ditinjau oleh BFCC-QIO.

Untuk fasilitas perawatan atau pengaturan perawatan rawat inap lainnya, Anda akan menerima pemberitahuan setidaknya 2 hari sebelum pertanggungan Anda berakhir. BFCC-QIO harus membuat keputusannya pada akhir hari kerja sebelum Anda diberhentikan.

Untuk semua pengajuan banding lainnya, Anda harus melalui proses pengajuan banding standar, yang akan kita bahas selanjutnya.

Anda telah menerima pemberitahuan resmi

Ada beberapa pemberitahuan berbeda yang mungkin Anda terima dari Medicare yang akan memicu naik banding. Beberapa pemberitahuan umum termasuk:

• Advance Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN). ABN memberi tahu Anda bahwa item, layanan, atau resep tidak akan tercakup atau tidak lagi tercakup.
• Pemberitahuan Penerima Manfaat Fasilitas Perawatan Terampil (SNF ABN). SNF ABN memberi tahu Anda bahwa Medicare tidak akan lagi menanggung masa tinggal Anda di fasilitas perawatan terampil. Anda akan selalu mendapatkan pemberitahuan ini setidaknya 2 hari sebelum perlindungan Anda berakhir.
• Pemberitahuan Penerima Uang Muka Biaya-untuk-Layanan. Pemberitahuan ini memberi tahu Anda bahwa Anda akan dikenakan biaya untuk layanan yang telah atau akan Anda terima.
• Pemberitahuan Pengecualian dari Manfaat Medicare. Pemberitahuan ini memberi tahu Anda bahwa suatu layanan tidak ditanggung oleh Medicare.
• Pemberitahuan Penolakan Jaminan Medis (Pemberitahuan Penolakan Terpadu). Pemberitahuan ini memberi tahu Anda bahwa semua atau sebagian layanan tidak akan ditanggung oleh Medicare. Pemberitahuan ini digunakan oleh rencana Medicare Advantage.
• Pemberitahuan Tanpa Cakupan yang Diterbitkan Rumah Sakit (HINN). Sebuah HINN memberi tahu Anda bahwa rawat inap Anda di rumah sakit tidak lagi ditanggung oleh Medicare.
• Pemberitahuan tentang Tidak tercakupnya Medicare. Ini memberi tahu Anda bahwa Medicare tidak lagi menanggung perawatan rawat inap Anda dari fasilitas perawatan terampil, fasilitas rehabilitasi, hospice, atau agen perawatan di rumah.
• Pemberitahuan ringkasan Medicare. Ini menunjukkan semua tagihan dan klaim Medicare Anda baru-baru ini. Ini akan menunjukkan kepada Anda apa yang Medicare bayarkan dan apa yang Anda bayarkan untuk layanan apa pun yang Anda terima.
• Penentuan IRMAA awal. Penentuan IRMAA memungkinkan Anda mengetahui jumlah yang harus Anda bayarkan, berdasarkan pendapatan atau sumber daya Anda, selain premi bulanan Bagian B dan Bagian D.

Memulai banding

Anda harus mengajukan banding dalam waktu 120 hari setelah menerima pemberitahuan untuk layanan tidak tercakup. Pemberitahuan yang Anda terima akan memberi tahu Anda formulir apa yang perlu Anda isi dan alamat tujuan pengirimannya.

Umumnya, Anda akan mengisi:

• Formulir Permintaan Penetapan Ulang saat Anda mengajukan banding atas keputusan yang dibuat tentang Medicare bagian A atau B
• Formulir Permintaan Penentuan Cakupan Model saat Anda mengajukan banding atas keputusan yang dibuat tentang Medicare Bagian D
• formulir khusus rencana jika Anda mengajukan banding atas keputusan yang dibuat oleh penyedia paket Medicare Advantage Anda

Apa pun formulir yang Anda isi, Anda harus menyertakan informasi tertentu tentang klaim Anda, termasuk:

• namamu
• nomor Medicare Anda
• item atau layanan tidak tercakup apa yang Anda tarik
• informasi tentang mengapa Anda yakin layanan tersebut harus dicakup
• bukti apa pun yang Anda miliki untuk mendukung klaim Anda

Anda juga dapat mengirim surat ke Medicare dengan informasi yang sama ini. Dokter Anda atau penyedia layanan kesehatan lainnya harus dapat membantu Anda mendapatkan bukti pendukung. Ini mungkin termasuk hal-hal seperti:

• hasil tes
• mendiagnosis
• sertifikasi

Pastikan untuk menuliskan nama dan nomor Medicare Anda pada semua informasi yang Anda kirimkan. Anda akan menerima tanggapan dalam waktu 60 hari setelah mengirimkan permintaan banding Anda.

Tingkat daya tarik

Ada lima tingkat proses banding Medicare.

Tingkat pertama disebut penentuan ulang. Di sinilah permintaan banding awal Anda akan diajukan. Penentuan ulang ditangani oleh kontraktor administratif Medicare. Mereka akan meninjau semua informasi yang telah Anda kirim dan menentukan apakah akan mencakup item, layanan, atau resep Anda.

Anda dapat menghentikan proses di level 1, atau melanjutkan jika Anda masih tidak setuju dengan keputusan Medicare. Level lainnya adalah:

• Pertimbangan kembali. Di tingkat 2, kontraktor independen yang memenuhi syarat meninjau pengajuan banding Anda. Anda harus mengisi permintaan pertimbangan ulang dan menyertakan deskripsi mendetail tentang alasan Anda tidak setuju dengan keputusan yang dibuat di level 1. Anda akan menerima hasil ini dalam 60 hari.
• Mengajukan banding ke hakim hukum administrasi (ALJ). Di level 3, Anda akan memiliki kesempatan untuk mempresentasikan kasus Anda kepada hakim. Anda harus mengisi formulir permintaan yang menjelaskan mengapa Anda tidak setuju dengan keputusan tingkat 2 Anda. Banding Anda hanya akan naik ke level 3 jika mencapai jumlah dolar yang ditetapkan.
• Review Kantor Audiensi dan Banding Medicare. Dewan banding akan meninjau keputusan ALJ yang dibuat di tingkat 3. Anda dapat meminta ini dengan mengisi formulir dan mengirimkannya ke dewan. Jika dewan tidak mendengar kasus Anda dalam 90 hari, Anda dapat naik ke level 5.
• Pengadilan federal (yudisial). Anda harus mempermasalahkan jumlah yang ditentukan agar banding Anda didengar oleh pengadilan federal. Ini adalah tingkat banding terakhir.

Bagaimana cara mengajukan keluhan?

• Jika keluhan Anda adalah tentang layanan yang Anda terima dari penyedia Medicare, hubungi BFCC-QIO.
• Jika keluhan Anda adalah tentang rencana Medicare Anda, gunakan Formulir Keluhan Medicare.
• Jika Anda memerlukan bantuan dengan keluhan Anda, hubungi Program Bantuan Asuransi Kesehatan Negara Bagian (SHIP) setempat untuk nasihat dan bantuan gratis.

Bawa pulang

• Anda berhak mengajukan banding atas keputusan yang dibuat Medicare tentang pertanggungan Anda.
• Anda harus memberikan bukti bahwa barang yang tidak tercakup, layanan, atau tes harus dicakup atau bahwa hukumannya salah.
• Anda bisa mendapatkan banding cepat jika Medicare berhenti menanggung masa tinggal Anda di rumah sakit, fasilitas perawatan terampil, atau pengaturan rawat inap lainnya.
• Anda akan mendengar keputusan tentang banding Anda dalam 60 hari.