Mengingat bahwa September secara resmi menjadi "Bulan Penuaan yang Sehat," kita tentu saja memikirkan tentang apa yang terjadi pada penyandang disabilitas yang bergantung pada insulin (penderita diabetes) seiring bertambahnya usia.
Jika Anda atau orang yang Anda cintai dengan diabetes kebetulan menuju ke panti jompo, itu berita yang sangat buruk: perawatan diabetes di panti jompo merupakan badai yang sempurna.
Pertama, populasinya menua, jadi ada lebih banyak orang tua sekarang daripada sebelumnya, dan jumlah mereka terus bertambah. Kelompok yang berusia di atas 65 tahun sekarang mencapai 15% dari populasi. Kedua, orang tua memiliki tingkat diabetes tipe 2 yang tinggi; faktanya, lebih dari seperempat orang Amerika yang berusia di atas 65 tahun menderita diabetes. Dan ketiga, perbaikan dalam perawatan diabetes telah meningkatkan masa hidup penderita diabetes, meskipun tidak selalu membuat mereka dalam kondisi terbaik. Hasil?
Ledakan jumlah pasien panti jompo dengan diabetes. Sebuah ledakan yang membuat komunitas medis berebut, pasien dan keluarga bingung, dan — dalam beberapa kasus — pengacara pengadilan meneteskan air liur.
Pada hitungan terakhir, CDC mengatakan ada 15.600 panti jompo di Amerika Serikat, menampung 1,4 juta penduduk Long-Term Care (LTC). Perkiraan bervariasi, tetapi serangkaian penelitian memperkirakan bahwa antara 25-34% dari populasi ini menderita diabetes, dan para ahli setuju bahwa persentase ini akan terus meningkat dalam beberapa dekade mendatang.
Ini populasi yang mahal. Pada tahun 2012, tahun terakhir di mana datanya tersedia, penyandang disabilitas di fasilitas perawatan jangka panjang mengumpulkan tab medis sebesar $ 19,6 miliar, yang berarti lebih dari 12% dari seluruh biaya medis nasional diabetes. Biayanya sangat besar sehingga beberapa fasilitas mulai mengenakan biaya tambahan untuk pengelolaan diabetes.
Dengan semua uang yang dihabiskan, Anda pasti mengharapkan hasil yang luar biasa, bukan? Ya… satu studi yang melakukan tinjauan bagan dari 14 panti jompo tidak dapat menemukan satu pasien pun yang menerima standar perawatan American Diabetes Association (ADA).
Pedoman dan Rekaman Obat
Dan apakah standar itu? Ini merupakan target yang bergerak, tetapi Februari lalu — untuk pertama kalinya — ADA mengeluarkan pernyataan posisi terperinci tentang perawatan diabetes pasien lansia dalam fasilitas perawatan jangka panjang (LTC), seperti yang dilakukan oleh komite gabungan dari Japan Diabetes Society dan Japan Geriatrics Society. Panduan klinis sebelumnya berasal dari pedoman praktik klinis American Medical Directors Association, dan gabungan karya Asosiasi Internasional Gerontologi dan Geriatrik, dan European Diabetes Working Party for Older People.
Berbagai pedoman disinkronkan dengan cukup baik, tetapi mengambil sorotan dari ADA:
- Sasaran glikemik perlu dipersonalisasi
- Regimen pengobatan yang disederhanakan lebih disukai
- "Diet diabetes" sudah "ketinggalan zaman," tidak efektif, dan harus dihentikan
- Penggunaan insulin sliding scale harus dihindari
ADA tidak sendirian di bagian terakhir ini. Faktanya, penggunaan insulin skala geser telah ditambahkan ke Kriteria Bir American Geriatrics Society (AGS) untuk penggunaan Obat yang Berpotensi Tidak Sesuai pada Orang Dewasa yang Lebih Tua (ya, itu masalahnya). Namun, ADA terus memikirkan insulin basal. Dalam hal pengobatan diabetes lainnya, Glyburide disebut oleh ADA sebagai sulfonylurea yang terburuk dalam hal risiko hipo untuk populasi lansia; TZD harus dihindari hanya karena jumlah kontra-indikasi dan jumlah penyakit penyerta dalam populasi; dan DPP4 tidak disukai karena efektivitasnya yang lebih rendah — artinya mereka benar-benar tidak berfungsi dengan baik — dan mereka dibendung mahal, untuk boot.
Bagaimana dengan orang tua tapi selamat, Metformin? Standar lama perawatan adalah menghentikan penggunaan met pada usia 80, tetapi penelitian terbaru memiliki banyak dokumen yang memikirkan kembali hal itu.
Tapi tunggu dulu, apa target glukosanya? Ternyata, di situlah letak iblis dalam detailnya.
Hypo Reaper
ADA tidak memberikan tekanan apa pun dalam panduan mereka, dengan mengatakan: "Risiko hipoglikemia adalah faktor terpenting dalam menentukan tujuan glikemik karena konsekuensi bencana dalam populasi ini."
Nah, penelitian ACCORD menunjukkan kepada kita bahwa berusaha terlalu keras untuk menjinakkan gula darah dapat langsung membunuh orang tua. Tapi itu hanya puncak gunung es di panti jompo. Berikut adalah fakta yang menakutkan dan tidak banyak diketahui: Terjun adalah penyebab utama kematian akibat cedera di kalangan lansia, dan, tentu saja, hipo adalah resep yang bagus untuk jatuh pada lansia.
Dan masih banyak lagi.
Sebenarnya pasien lansia waaaaaay lebih cenderung memiliki hipo buruk daripada kita yang lebih muda. Mengapa? Sebut saja gempa susulan biologis dari proses penuaan normal. Pertama, sebagian besar lansia — penyandang disabilitas atau bukan — memiliki beberapa tingkat gangguan fungsi ginjal. Ini mengganggu metabolisme sulfonilurea dan insulin, memperpanjang efek penurun glukosa, dan dengan demikian meningkatkan risiko hipo. Para lansia juga menunjukkan regulasi hormonal yang melambat dan regulasi yang berlawanan, menumpulkan respons normal tubuh menjadi rendah. Selain itu, terutama di lingkungan panti jompo, para lansia menderita nafsu makan dan asupan makanan yang bervariasi, penyerapan usus yang lambat, dan efek polifarmasi yang tidak dapat diprediksi (istilah keren untuk penggunaan bersamaan dari beberapa obat, yang kemungkinan berinteraksi dengan cara negatif).
Faktanya, pedoman ADA mencatat bahwa "prediktor terkuat" dari hipo parah adalah usia lanjut, rawat inap baru-baru ini, dan polifarmasi — yang merupakan gambaran umum penghuni panti jompo.
Sedikit keluar dari topik, tetapi perlu diperhatikan, hipo muncul secara berbeda pada manula. Alih-alih jantung berdebar-debar, berkeringat, rendah gemetar yang biasa dialami oleh penyandang disabilitas muda (dan kebanyakan perawat), hipo pada lansia hadir dalam gaya neuroglikopenik dengan kebingungan, delirium, dan pusing dengan sedikit atau tanpa tanda fisik sampai pingsan.
Tinggalkan Saja?
Oke, jadi jika posisi terendah sangat berbahaya, mengapa tidak tinggalkan saja penghuni panti jompo dengan BG tinggi? Yah, itu mungkin menggoda, tapi kursus ini juga punya masalah. Tertinggi kronis menyebabkan dehidrasi, elektrolit yang funky, inkontinensia urin, dan banyak lagi.
Jadi ADA mengambil jalan tengah, menyerukan untuk menghindari posisi terendah dengan cara apa pun, sambil menghindari hiperglikemia "parah". Sedangkan untuk A1C, ADA membutuhkan kurang dari 8,5%, tetapi mencatat bahwa “banyak kondisi” pada pasien LTC dapat mengganggu tes A1C. Dalam banyak kasus, mereka cukup banyak berkata, "lupakan A1C sialan" dan menyerukan glukosa sebelum makan hingga 200 sebagai dapat diterima. Untuk pasien di akhir hidupnya, ADA mengatakan A1C, "tidak memiliki peran", dan selanjutnya, "tidak ada manfaat" dari kontrol glikemik sama sekali, kecuali "menghindari gejala hiperglikemia."
Jadi mari kita bahas lebih lanjut tentang akhir kehidupan.
Masa Hidup dan Tuntutan Hukum
Gula darah tinggi membunuh. Itu bukan rahasia. Tapi ini proses yang lambat. Butuh waktu, setidaknya setengah lusin tahun. Jadi berapa banyak waktu yang tersisa bagi penghuni fasilitas perawatan jangka panjang biasa? Sangat kecil. Rata-rata, penduduk hidup hanya selama lima bulan di fasilitas LTC sebelum meninggal.
Apakah perawatan buruk yang membunuh mereka?
Para pengacara ingin Anda percaya itu.
Internet penuh dengan apa yang disebut situs informasi panti jompo seperti Panduan Penyalahgunaan Panti Jompo yang tampak resmi (dari firma hukum Paul & Perkins) yang mencantumkan beberapa statistik timpang tentang diabetes dan orang tua dan kemudian berkata, "Panti jompo yang tidak layak perawatan diabetes dapat menyebabkan kematian dini atau penderitaan yang dapat dihindari pada orang yang dicintai. Jika seseorang yakin bahwa orang yang mereka cintai mungkin telah dirugikan akibat kelalaian staf panti jompo, mereka mungkin akan lebih baik untuk menghubungi pengacara yang berkualifikasi tentang mengajukan gugatan. "
Jadi apakah ada banyak tuntutan hukum untuk penyalahgunaan panti jompo dalam pengobatan diabetes? Nah, banyak yang diajukan, mungkin sebagai akibat dari kurangnya kesadaran keluarga tentang rentang hidup yang biasanya pendek setelah penempatan di panti jompo, tetapi diabetes yang diobati dengan buruk sekalipun tidak akan membunuh siapa pun secepat itu, terutama di arena tipe 2. Namun, berapa kasus yang dimenangkan di pengadilan? Tidak banyak, tetapi juri menemukan panti jompo lalai dalam kematian tipe 2 di Texas tahun ini. Dia meninggal sebulan setelah tiba. Sebagai catatan, staf tidak menangani jari kaki yang terinfeksi sampai menjadi hitam dan memiliki bau busuk (yang menyebabkan amputasi besar dan akhirnya kematiannya). Pembelaan mereka adalah bahwa dia sakit parah pada saat kedatangan dengan berbagai macam kondisi yang membutuhkan intervensi, tetapi mereka kalah.
Berapa banyak kasus yang diselesaikan di luar pengadilan tidak diketahui.
Parade Masalah
Tetapi kelalaian besar staf dalam beberapa kasus, jujur saja di sini: Jika Anda berada di panti jompo, Anda tidak dalam kondisi terbaik, bukan? Sebagian besar pasien diabetes di panti jompo memiliki sejumlah masalah kesehatan lain, sebagian besar memiliki beberapa tingkat kecacatan fisik, dan banyak juga yang memiliki masalah kognitif. Dan di samping semua itu, seolah-olah itu belum cukup, tidak mengherankan, depresi adalah wabah di kalangan penghuni panti jompo.
Jadi pasiennya sangat kompleks secara medis, dan banyak yang memiliki kemampuan perawatan diri yang terbatas. Sementara itu, dokter panti jompo jarang benar-benar melihat pasien, dan staf lini bekerja berlebihan, kurang terlatih, dan dibayar rendah. Dan sebagian besar fasilitas mengalami pergantian staf yang tinggi. Semua ini menghambat kesinambungan perawatan, belum lagi kualitas, dan mempertanyakan seberapa baik pedoman terbaik pun dapat diterapkan.
Tetapi mengingat rentang hidup yang pendek, apakah perawatan diabetes pada bab-bab terakhir kehidupan itu penting?
Mengutamakan Kenyamanan
Mengingat semua tantangan, ADA menyerukan fokus sederhana: Kualitas hidup yang tersisa. Cukup melakukan apa pun yang diperlukan untuk membuat hidup semudah dan senyaman mungkin selama itu berlangsung. ADA mengatakan staf medis panti jompo harus berusaha untuk meningkatkan manajemen sambil memastikan risiko hipo yang lebih rendah. Dengan kata lain, cobalah berjalan dengan tali yang ketat di tengah kendali glukosa. Atau, mengutip Charles Crecelius, MD, Phd, CMD, FACP, dalam hal pengendalian gula darah pada pasien lanjut usia di panti jompo, "Jangan malas, tapi jangan gila."
.jpg)
.jpg)
.jpg)