Cara Memenangkan Banding Medicare

• Jika Anda tidak setuju dengan hukuman Medicare, biaya tambahan, atau keputusan untuk tidak menanggung perawatan Anda, Anda berhak untuk mengajukan banding.
• Paket Medicare Asli (bagian A dan B), Medicare Advantage (Bagian C), dan Medicare Bagian D masing-masing memiliki beberapa tingkat daya tarik.
• Pemberitahuan dari Medicare harus memberi tahu Anda tentang tenggat waktu dan dokumen yang berlaku dalam kasus Anda.
• Anda bisa mendapatkan bantuan untuk mengajukan banding dari dokter, anggota keluarga, pengacara, atau advokat Anda.

Sebagai penerima Medicare, Anda memiliki hak-hak tertentu. Salah satunya adalah hak untuk mengajukan banding atas keputusan Medicare yang menurut Anda tidak adil atau akan membahayakan kesehatan Anda.

Proses banding Medicare memiliki beberapa tingkatan. Meskipun prosesnya memakan waktu, namun memberikan beberapa kesempatan untuk menjelaskan posisi Anda dan memberikan dokumen untuk mendukung klaim Anda.

Dalam artikel ini, kita akan membahas proses banding, langkah-langkah untuk mengajukan banding, dan tips untuk memenangkan banding Anda.

Gambar Westend61 / Getty

Kapan saya perlu mengajukan banding ke Medicare?

Medicare memutuskan layanan, obat-obatan, dan peralatan mana yang dicakup. Namun, Anda mungkin tidak selalu setuju dengan keputusan Medicare.

Jika Medicare menolak untuk menanggung perawatan, pengobatan, atau peralatan yang Anda dan penyedia layanan kesehatan Anda anggap perlu secara medis, Anda dapat mengajukan banding.

Anda mungkin juga ingin mengajukan banding jika Medicare memutuskan untuk membebankan Anda denda keterlambatan pendaftaran atau biaya tambahan.

Anda mungkin menerima formulir yang disebut Advance Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN). Formulir ini biasanya berasal dari penyedia layanan kesehatan Anda dan memberi tahu Anda bahwa Anda - bukan Medicare - yang bertanggung jawab untuk membayar layanan atau peralatan.

Pemberitahuan ini mungkin memiliki nama lain, tergantung pada jenis penyedia asalnya.

Terkadang, Medicare mungkin memberi tahu Anda bahwa ia menolak perlindungan untuk layanan, pengobatan, atau peralatan setelah Anda menerima layanan, pengobatan, atau peralatan tersebut.

Dalam kasus ini, Anda akan menerima pemberitahuan ringkasan Medicare, yang akan memberi tahu Anda bahwa Medicare tidak sepenuhnya menanggung tunjangan yang Anda terima.

Selain memberi tahu Anda bahwa Medicare tidak akan menanggung atau tidak menanggung layanan Anda, dokumen ini harus menjelaskan alasan di balik keputusan Medicare. Anda juga akan menerima petunjuk tentang cara mengajukan banding atas keputusan tersebut jika Anda tidak setuju atau merasa ada kesalahan.

Seperti apa proses banding Medicare?

Jika Anda tidak setuju dengan keputusan Medicare, Anda memiliki banyak kesempatan untuk menyelesaikan konflik tersebut. Ada lima tingkat banding untuk layanan di bawah Medicare asli, dan klaim Anda dapat didengarkan dan ditinjau oleh beberapa organisasi independen yang berbeda.

Berikut adalah tingkatan proses banding:

• Tingkat 1. Banding Anda ditinjau oleh kontraktor administrasi Medicare.
• Level 2. Banding Anda ditinjau oleh kontraktor independen yang memenuhi syarat.
• Level 3. Banding Anda ditinjau oleh Kantor Dengar Pendapat dan Banding Medicare.
• Level 4. Banding Anda ditinjau oleh Medicare Appeals Council.
• Tingkat 5. Banding Anda ditinjau oleh pengadilan distrik federal.

Seperti yang Anda lihat, jika pengajuan banding Anda tidak berhasil untuk pertama kalinya, Anda dapat melanjutkan ke level berikutnya. Namun, mungkin dibutuhkan kesabaran dan ketekunan. Kabar baiknya adalah jika Anda melanjutkan ke banding tingkat ketiga, Anda memiliki peluang sukses yang jauh lebih baik.

Di setiap tingkat keputusan, Anda akan menerima petunjuk tentang cara melanjutkan ke tingkat banding berikutnya jika Anda tidak setuju dengan keputusan terbaru. Instruksi akan mencakup informasi tentang di mana, kapan, dan bagaimana untuk pindah ke tingkat banding berikutnya.

Apa langkah-langkah untuk mengajukan banding ke Medicare asli?

Setelah Anda menerima pemberitahuan bahwa Medicare Part A atau Medicare Part B belum membayar atau tidak akan membayar sesuatu yang Anda butuhkan, Anda dapat memulai proses banding.

Selanjutnya, kami akan memandu Anda melalui setiap langkah proses tersebut.

Langkah 1

Ajukan permintaan tertulis meminta Medicare untuk mempertimbangkan kembali keputusannya.

Anda dapat melakukan ini dengan menulis surat atau dengan mengisi formulir Permintaan Penetapan Ulang dengan kontraktor administrasi Medicare di wilayah Anda. Alamatnya harus tercantum pada pemberitahuan ringkasan Medicare Anda.

Jika Anda mengirim surat, sertakan informasi berikut dalam permintaan Anda:

• nama dan alamat Anda
• nomor Medicare Anda (seperti yang tertera pada kartu Medicare Anda)
• barang-barang yang Anda ingin Medicare bayar dan tanggal Anda menerima layanan atau barang tersebut
• nama perwakilan Anda jika seseorang membantu Anda mengelola klaim Anda
• penjelasan rinci tentang mengapa Medicare harus membayar layanan, pengobatan, atau barang

Langkah 2

Anda akan menerima jawaban melalui pemberitahuan penentuan ulang Medicare dalam waktu 60 hari.

Jika kontraktor administratif Medicare menolak klaim Anda, Anda dapat melanjutkan ke tingkat banding berikutnya. Pemberitahuan penentuan ulang Anda akan mencantumkan instruksi untuk mengajukan banding ini.

LANGKAH 3

Anda dapat mengajukan banding ketiga dengan kontraktor independen yang memenuhi syarat di wilayah Anda. Anda harus melakukan ini dalam waktu 180 hari sejak tanggal yang tertera pada pemberitahuan penentuan ulang.

Perbarui catatan medis apa pun jika perlu dan kirimkan permintaan Anda untuk pertimbangan ulang secara tertulis. Anda dapat menggunakan formulir Permintaan Pertimbangan Ulang Medicare atau mengirim surat ke alamat yang tertera pada pemberitahuan penentuan ulang Medicare Anda.

LANGKAH 4

Anda harus mendapatkan tanggapan dari kontraktor independen yang memenuhi syarat dalam waktu 60 hari. Jika mereka tidak mengambil keputusan yang menguntungkan Anda, Anda dapat meminta sidang di hadapan hakim hukum administratif atau jaksa pengacara di Kantor Dengar Pendapat dan Banding Medicare.

Jika kontraktor independen yang memenuhi syarat tidak mengembalikan keputusan kepada Anda dalam jangka waktu 60 hari, Anda dapat meneruskan klaim Anda ke Kantor Dengar Pendapat dan Banding Medicare.

Dalam kasus ini, Anda akan menerima pemberitahuan dari kontraktor independen yang memenuhi syarat yang memberi tahu Anda bahwa pengajuan banding Anda tidak akan diputuskan dalam jangka waktu yang ditentukan.

Langkah 5

Kantor Dengar Pendapat dan Banding Medicare harus mengeluarkan keputusan dalam 90 hingga 180 hari. Jika Anda tidak setuju dengan keputusan tersebut, Anda dapat mengajukan permohonan peninjauan oleh Medicare Appeals Council.

Anda harus membuat permintaan secara tertulis atau mengajukan Permintaan Peninjauan Keputusan Hakim Hukum Administrasi (ALJ) dalam waktu 60 hari sejak keputusan Kantor Dengar Pendapat dan Banding Medicare.

Anda juga dapat mengajukan banding secara elektronik.

LANGKAH 6

Jika keputusan Dewan Banding Medicare tidak menguntungkan Anda, Anda dapat mengajukan kasus Anda kepada hakim di pengadilan distrik federal. Jumlah uang yang Anda minta untuk dibayarkan kepada Medicare harus memenuhi jumlah yang ditentukan untuk melanjutkan banding di pengadilan.

Jika dewan memberi tahu Anda bahwa ia tidak dapat mengambil keputusan dalam jangka waktu yang ditentukan, Anda dapat meneruskan kasus Anda ke pengadilan federal.

Untuk membawa banding Anda ke tingkat berikutnya, Anda harus mengajukan gugatan di pengadilan federal dalam waktu 60 hari sejak keputusan dewan.

Ketahuilah bahwa pada titik mana pun selama proses banding, Medicare mungkin berusaha mencapai kesepakatan dengan Anda.

Berikut panduan cepat proses banding untuk klaim Medicare asli:

Formulir apa yang saya gunakan untuk memulai pengajuan banding?Bagaimana cara mengajukan banding?Berapa lama saya harus mengajukan banding?Berapa lama dewan peninjau memutuskan?Apa lagi yang perlu saya ketahui?Banding pertama: kontraktor administrasi MedicareFormulir CMS 20027 atau permintaan tertulisMail AS atau portal online 120 hari sejak tanggal penolakan (pemberitahuan ringkasan atau saran pengiriman uang)60 hari— Banding kedua: kontraktor independen yang memenuhi syaratFormulir CMS 20033 atau permintaan tertulisMail AS atau portal online di wilayah Anda180 hari sejak tanggal penentuan ulang (pemberitahuan ringkasan, pemberitahuan penentuan ulang, atau saran pengiriman uang)60 hariJika Anda mengirimkan dokumen pendukung setelah pengajuan banding, QIC mungkin membutuhkan waktu tambahan untuk meninjaunya.Banding ketiga: Office of Medicare Hearings and AppealsFormulir OMHA-100, Formulir OMHA-104, atau permintaan tertulisSurat AS ke alamat yang ditampilkan pada keputusan pertimbangan ulang Anda60 hari sejak tanggal keputusan90–180 hariJika Anda menyerahkan dokumen tambahan, Kantor Dengar Pendapat dan Banding Medicare dapat memperpanjang jangka waktu tanggapannya. Banding saat ini tertunggak.Banding keempat: Dewan Banding MedicareDAB-101 atau permintaan tertulisSurat AS ke alamat yang tertera pada keputusan OMHA Anda atau melalui faks ke 202- 565-0227 60 hari sejak tanggal keputusanbiasanya 180 hariDewan menerima banding selama satu tahun setiap 2,5 bulan. Anda harus mengharapkan tanggapan yang tertunda.Banding kelima: pengadilan distrik federalformulir untuk mengajukan gugatan di pengadilan federalperlu mengajukan gugatan di pengadilan federal60 hari sejak tanggal keputusantidak ada garis waktu—

Apa langkah-langkah untuk mengajukan banding untuk Bagian C dan Bagian D?

Medicare Part C (Medicare Advantage) dan Medicare Part D adalah paket asuransi swasta. Saat Anda mendaftar dalam paket ini, Anda akan menerima panduan yang memberi tahu Anda tentang hak Anda dan proses banding.

Anda dapat membaca panduan ini atau berbicara dengan administrator paket Anda untuk mendapatkan detail tentang cara melanjutkan melalui proses banding untuk paket khusus Anda.

Berikut adalah ikhtisar tentang bagaimana proses banding mencari Medicare Advantage dan Bagian D:

Bagaimana cara memulai pengajuan banding?Bagaimana cara mengajukan banding?Berapa lama waktu yang saya miliki?Kapan saya harus mengharapkan keputusan?Apa lagi yang harus saya ketahui?Banding pertama: permintaan pertimbangan ulanghubungi rencana Anda; meminta peninjauan atas penentuan cakupan asliikuti pedoman dalam rencana Anda60 hari dari penentuan awal dengan rencana Anda72 jam untuk pengajuan banding yang dipercepat; 30 hari untuk banding standar; 60 hari untuk permintaan pembayaranPengajuan banding yang dipercepat ditujukan untuk kasus-kasus ketika penundaan dapat membahayakan hidup, kesehatan, atau kemampuan Anda untuk pulih sepenuhnya.Banding kedua: entitas peninjau independenjika klaim Anda ditolak di tingkat pertama, klaim tersebut secara otomatis dikirim ke entitas peninjau independenjika klaim Anda ditolak di tingkat pertama, klaim tersebut secara otomatis dikirim ke entitas peninjau independen10 hari sejak keputusan pertimbangan ulang rencana Anda (bagi Anda untuk mengirimkan informasi tambahan ke entitas peninjau independen)72 jam untuk pengajuan banding yang dipercepat; 30 hari untuk banding standar; 60 hari untuk permintaan pembayaranBeberapa IRE juga dikenal sebagai "Bagian C QIC".Banding ketiga: Office of Medicare Hearings and AppealsFormulir OMHA-100, Formulir OMHA 104 atau permintaan tertulisSurat AS ke alamat yang ditampilkan pada keputusan entitas tinjauan independen Anda60 hari sejak keputusan entitas peninjau independenbiasanya 90–180 hari, meskipun pengajuan banding saat ini tertundaJumlah minimum yang disyaratkan pada tingkat banding ini adalah $ 170. Jika OMHA memutuskan sesuai keinginan Anda, rencana Anda dapat naik ke tingkat berikutnya. Banding keempat: Dewan Banding MedicareDAB-101 atau permintaan tertulisSurat AS ke alamat yang tertera pada keputusan OMHA Anda atau melalui faks ke 202-565-0227 60 hari sejak keputusan OMHAbiasanya 180 hariJika Anda mengajukan banding melalui faks, Anda tidak perlu mengirim salinan surat tambahan.Banding kelima: pengadilan federalformulir untuk mengajukan gugatan di pengadilan federalperlu mengajukan gugatan di pengadilan federal60 hari dari keputusan Dewan Banding Medicaretidak ada garis waktu —

Bagaimana cara mengajukan banding cepat?

Jika kesehatan Anda akan terganggu oleh proses banding yang lebih lama, Anda dapat meminta banding yang dilacak dengan cepat (dipercepat). Kami akan membahas dua skenario umum saat Anda mungkin perlu mengajukan banding dengan cepat.

Jika perawatan Anda berakhir

Jika Anda menerima pemberitahuan bahwa rumah sakit, fasilitas perawatan terampil, badan kesehatan rumah, fasilitas rehabilitasi, atau fasilitas hospis akan mengakhiri perawatan Anda, Anda berhak atas proses banding yang lebih cepat.

Pemerintah federal mewajibkan rumah sakit dan fasilitas perawatan rawat inap lainnya untuk memberi tahu Anda sebelum layanan Anda berakhir.

Segera setelah Anda menerima pemberitahuan bahwa Anda akan dipulangkan, hubungi Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO). Informasi kontak dan instruksi untuk mengajukan banding disertakan dalam pemberitahuan.

Jika Anda sedang dirawat di rumah sakit, Anda harus mengajukan banding cepat sebelum tanggal Anda akan dipulangkan.

Setelah kontraktor independen yang memenuhi syarat diberi tahu bahwa Anda ingin mengajukan banding atas keputusan untuk mengakhiri perawatan Anda, kontraktor tersebut akan meninjau keadaan Anda dan membuat keputusan, biasanya dalam waktu 24 jam. Jika kontraktor independen yang memenuhi syarat tidak memutuskan sesuai keinginan Anda, Anda tidak akan dikenakan biaya untuk hari tambahan di fasilitas tersebut.

Anda dapat mengajukan banding atas penolakan tersebut, tetapi Anda harus mengajukan banding sebelum pukul 12:00. pada hari setelah keputusan dibuat.

Jika perawatan Anda sedang menurun

Jika Anda dirawat di fasilitas perawatan terampil atau lembaga kesehatan di rumah, fasilitas tersebut dapat memberi tahu Anda bahwa Medicare tidak akan membayar sebagian perawatan Anda, dan mereka berencana mengurangi layanan Anda.

Jika itu terjadi, Anda akan menerima salah satu dari yang berikut:

• Pemberitahuan Penerima Manfaat di Muka Fasilitas Perawatan Terampil
• Pemberitahuan Penerima Manfaat di Muka Home Health
• sebuah Pemberitahuan tentang Tidak tercakupnya Medicare

Jika Anda memiliki paket Medicare Advantage, Anda harus menghubungi paket tersebut dan mengikuti pedoman untuk mengajukan banding yang dipercepat.

Jika Anda memiliki Medicare asli, Anda memiliki tiga pilihan:

• Minta "permintaan penagihan". Di situlah Anda terus menerima perawatan sampai penyedia layanan kesehatan menagih Medicare dan Medicare menyangkal pertanggungan. Jika Medicare tidak akan menanggung biaya perawatan Anda, Anda dapat memulai proses banding.
• Bayar perawatan lanjutan Anda dari kantong.
• Akhiri perawatan dari penyedia Anda saat ini dan temukan penyedia lain untuk merawat Anda.

Agen kesehatan rumah mungkin menolak permintaan Anda untuk tagihan permintaan jika:

• Dokter Anda mengira Anda tidak lagi membutuhkan perawatan.
• Mereka tidak memiliki cukup staf untuk melanjutkan perawatan Anda.
• Tidak aman bagi Anda untuk dirawat di rumah Anda sendiri.

Apa kiat terbaik untuk memenangkan banding saya?

Jika Anda yakin telah ditolak secara tidak adil akses ke perawatan kesehatan yang Anda butuhkan, Anda harus menggunakan hak Anda untuk mengajukan banding. Untuk meningkatkan peluang sukses Anda, Anda mungkin ingin mencoba tip-tip berikut:

• Baca surat penolakan dengan hati-hati. Setiap surat penolakan harus menjelaskan alasan Medicare atau dewan banding menolak klaim Anda. Jika Anda tidak memahami surat atau alasannya, hubungi 800-MEDICARE (800-633-4227) dan minta penjelasan. Surat penolakan juga berisi petunjuk tentang cara mengajukan banding Anda.
• Mintalah penyedia layanan kesehatan Anda untuk membantu mempersiapkan permohonan Anda. Anda dapat meminta dokter atau penyedia layanan kesehatan Anda untuk menjelaskan kondisi, keadaan, atau kebutuhan Anda dalam surat yang dapat Anda ajukan dengan pengajuan banding Anda. Anda juga dapat meminta penyedia layanan kesehatan untuk memberikan dokumentasi pendukung yang mendukung klaim Anda.
• Jika Anda membutuhkan bantuan, pertimbangkan untuk menunjuk perwakilan. Seorang advokat, teman, dokter, pengacara, atau anggota keluarga dapat membantu Anda mengelola permohonan banding Anda. Jika Anda menginginkan bantuan dalam mempersiapkan banding Medicare Anda, Anda perlu mengisi formulir Pengangkatan Perwakilan. Jika Anda berkomunikasi dengan Medicare secara tertulis, sebutkan perwakilan Anda melalui surat atau email.
• Ketahuilah bahwa Anda bisa menyewa perwakilan hukum. Jika kasus Anda melampaui banding awal, mungkin ada baiknya untuk bekerja sama dengan pengacara yang memahami proses banding Medicare sehingga kepentingan Anda terwakili dengan benar.
• Jika Anda mengirimkan dokumen, kirimkan melalui surat bersertifikat. Anda dapat meminta tanda terima pengembalian, sehingga Anda memiliki catatan kapan Medicare menerima pengajuan banding Anda.
• Jangan pernah mengirim Medicare satu-satunya salinan dokumen Anda. Simpan salinan dari semua dokumen penting untuk catatan Anda.
• Catat semua interaksi. Jika Anda berbicara dengan perwakilan Medicare, dokumentasikan tanggal, waktu, dan informasi yang diterima selama panggilan untuk catatan Anda.
• Buat kalender atau garis waktu. Karena setiap fase proses banding memiliki tenggat waktu sendiri-sendiri, melacak masing-masing di kalender mungkin dapat membantu. Jika Anda melewatkan tenggat waktu, pengajuan banding Anda dapat ditolak atau ditolak. Jika ada alasan bagus untuk memperpanjang tenggat waktu Anda, Anda dapat mengajukan perpanjangan tujuan yang baik.
• Ikuti kemajuan Anda. Jika pengajuan banding Anda diajukan ke Kantor Dengar Pendapat dan Banding Medicare, Anda dapat memeriksa status pengajuan banding Anda di sini.
• Jangan menyerah. Banding Medicare membutuhkan waktu dan kesabaran. Kebanyakan orang berhenti mencoba setelah penyangkalan pertama.

Jika Anda memiliki pertanyaan atau memerlukan bantuan dengan permohonan Medicare, Anda dapat menghubungi Program Bantuan Asuransi Kesehatan Negara Bagian Anda untuk nasihat yang tidak bias. Layanan ini gratis dan disediakan oleh relawan lokal yang terlatih.

Bawa pulang

Anda memiliki hak dan perlindungan dalam hal Medicare. Jika Anda tidak setuju dengan keputusan yang dibuat oleh Medicare asli, rencana Medicare Advantage Anda, atau rencana obat resep Medicare Part D Anda, Anda dapat mengajukan banding.

Rencana Medicare memiliki lima tingkat banding, mulai dari permintaan sederhana, pertimbangan ulang, hingga gugatan di pengadilan federal.

Anda harus mengikuti dengan cermat tenggat waktu dan instruksi pengajuan banding yang diberikan dalam setiap pemberitahuan yang Anda terima. Jika Anda melewatkan tenggat waktu atau tidak memberikan dokumentasi untuk mendukung klaim Anda, klaim Anda dapat ditolak atau ditutup.

Anda diizinkan untuk menunjuk perwakilan untuk membantu Anda mengajukan dan mengelola banding Anda. Pertimbangkan untuk meminta bantuan, terutama jika kondisi kesehatan menghalangi Anda untuk mencurahkan cukup waktu untuk proses banding.

Mengajukan banding ke Medicare bisa memakan waktu, dan keputusan terkadang bisa memakan waktu berbulan-bulan. Pada akhirnya, proses banding membantu melindungi hak-hak Anda dan memastikan Anda mendapatkan perawatan yang menurut Anda dan penyedia layanan kesehatan Anda butuhkan.