Surat Penolakan Medicare: Apa yang Harus Dilakukan Selanjutnya

• Surat penolakan Medicare memberi tahu Anda tentang layanan yang tidak akan ditanggung karena berbagai alasan.
• Ada beberapa jenis huruf, tergantung alasan penolakannya.
• Surat penolakan harus menyertakan informasi tentang cara mengajukan banding atas keputusan tersebut.

Anda akan menerima surat penolakan Medicare ketika Medicare menolak perlindungan untuk layanan atau barang atau jika barang tertentu tidak lagi ditanggung. Anda juga akan menerima surat penolakan jika saat ini Anda menerima perawatan dan telah menghabiskan tunjangan Anda.

Setelah Anda menerima surat penolakan, Anda memiliki hak untuk mengajukan banding atas keputusan Medicare. Proses banding bervariasi tergantung pada bagian mana dari pertanggungan Medicare Anda yang ditolak.

Mari kita lihat lebih dekat alasan Anda mungkin menerima surat penolakan dan langkah-langkah yang dapat Anda ambil dari sana.

Mengapa saya menerima surat penolakan Medicare?

Medicare dapat mengeluarkan surat penolakan karena berbagai alasan. Contoh alasan ini meliputi:

• Anda menerima layanan yang menurut rencana Anda tidak diperlukan secara medis.
• Anda memiliki paket Medicare Advantage (Bagian C), dan Anda keluar dari jaringan penyedia untuk menerima perawatan.
• Formularium rencana obat resep Anda tidak mencakup obat yang diresepkan oleh dokter Anda.
• Anda telah mencapai batas jumlah hari Anda dapat menerima perawatan di fasilitas keperawatan terampil.

Saat Anda menerima surat penolakan Medicare, biasanya berisi informasi spesifik tentang cara mengajukan banding atas keputusan tersebut. Kami akan membahas detail proses banding nanti di artikel ini.

Jenis surat penolakan

Medicare mungkin mengirimi Anda beberapa jenis surat penolakan. Di sini, kami akan membahas beberapa jenis surat yang mungkin Anda terima.

Pemberitahuan umum atau Pemberitahuan Non-Cakupan Medicare

Anda akan menerima Pemberitahuan Tidak Cakupan Medicare jika Medicare berhenti menanggung perawatan yang Anda peroleh dari fasilitas rehabilitasi rawat jalan, lembaga kesehatan rumah, atau fasilitas perawatan terampil. Kadang-kadang, Medicare mungkin memberi tahu penyedia medis yang kemudian menghubungi Anda. Anda harus diberitahu setidaknya 2 hari kalender sebelum layanan berakhir.

Pemberitahuan Penerima Manfaat Lanjutan Fasilitas Perawatan Terampil

Surat ini akan memberi tahu Anda tentang layanan atau barang yang akan datang di fasilitas perawatan terampil yang tidak akan ditanggung oleh Medicare. Dalam kasus ini, Medicare menganggap layanan tersebut tidak wajar dan diperlukan secara medis. Layanan mungkin juga dianggap kustodian (tidak terkait medis), yang tidak tercakup.

Anda juga dapat menerima pemberitahuan ini jika Anda hampir bertemu atau melebihi hari yang diizinkan menurut Medicare Part A.

Pemberitahuan Penerima Uang Muka Biaya-untuk-Layanan

Pemberitahuan ini diberikan ketika Medicare menolak layanan berdasarkan Bagian B. Contoh layanan dan item yang mungkin ditolak termasuk beberapa jenis terapi, persediaan medis, dan tes laboratorium yang secara medis dianggap tidak diperlukan.

Pemberitahuan Penolakan Jaminan Medis (Pemberitahuan Penolakan Terpadu)

Pemberitahuan ini untuk penerima Medicare Advantage dan Medicaid, itulah sebabnya ini disebut Pemberitahuan Penolakan Terpadu. Ini mungkin menyangkal pertanggungan secara keseluruhan atau sebagian atau memberi tahu Anda bahwa Medicare menghentikan atau mengurangi kursus pengobatan yang sebelumnya disahkan.

Tip

Jika ada bagian dari surat penolakan Anda yang tidak jelas bagi Anda, Anda dapat menghubungi Medicare di 1-800-MEDICARE atau hubungi perusahaan asuransi Anda untuk informasi lebih lanjut.

Bagaimana cara mengajukan banding?

Jika Anda merasa bahwa Medicare membuat kesalahan dalam menolak pertanggungan, Anda berhak untuk mengajukan banding atas keputusan tersebut. Contoh kapan Anda mungkin ingin mengajukan banding termasuk penolakan klaim untuk layanan, obat resep, tes, atau prosedur yang menurut Anda diperlukan secara medis.

Bagaimana Anda mengajukan banding sering kali bergantung pada bagian Medicare mana yang menjadi klaim klaim tersebut. Berikut panduan singkat tentang kapan dan bagaimana mengajukan klaim:

Bagian dari MedicarePengaturan waktuFormulir BandingLangkah selanjutnya jika banding pertama ditolakA (asuransi rumah sakit)120 hari sejak pemberitahuan awalFormulir Penentuan Ulang Medicare atau hubungi 800-MEDICARElanjutkan ke pertimbangan ulang level 2B (asuransi kesehatan)120 hari sejak pemberitahuan awalFormulir Penentuan Ulang Medicare atau hubungi 800-MEDICARElanjutkan ke pertimbangan ulang level 2C (Paket keuntungan)60 hari sejak pemberitahuan awalRencana Keuntungan Medicare Anda harus memberi tahu Anda tentang proses bandingnya; Anda juga dapat mengajukan peninjauan yang dipercepat jika Anda membutuhkan jawaban lebih cepat dari 30-60 harimaju ke banding tingkat 2; banding tingkat 3 dan lebih tinggi ditangani melalui Kantor Dengar Pendapat dan Banding MedicareD (asuransi obat resep)60 hari sejak penentuan cakupan awalAnda dapat meminta pengecualian khusus dari rencana obat Anda atau meminta keputusan ulang (banding level 1) dari rencana Andameminta pertimbangan ulang lebih lanjut dari Entitas Peninjau Independen

Jika Anda memiliki Medicare Bagian C dan tidak puas dengan bagaimana rencana Anda memperlakukan Anda selama proses banding, Anda dapat mengajukan keluhan (keluhan) ke Program Bantuan Asuransi Kesehatan Negara Bagian Anda.

Baca proses pengajuan banding rencana Anda dengan cermat. Surat penolakan Anda biasanya berisi informasi atau bahkan formulir yang dapat Anda gunakan untuk mengajukan banding. Isi formulir dengan lengkap, termasuk nomor telepon Anda, dan tanda tangani nama Anda.

Mintalah penyedia layanan kesehatan Anda untuk membantu dengan permohonan Anda. Penyedia Anda dapat memberikan pernyataan tentang mengapa prosedur, tes, item, perawatan, atau pengobatan yang dimaksud diperlukan secara medis. Pemasok peralatan medis mungkin dapat mengirimkan surat serupa bila diperlukan.

Apa lagi yang bisa saya lakukan?

Setelah Anda menerima surat penolakan Medicare dan memutuskan untuk mengajukan banding, pengajuan banding Anda biasanya akan melalui lima langkah. Ini termasuk:

• Level 1: penentuan ulang (banding) dari rencana Anda
• Tingkat 2: peninjauan oleh Entitas Peninjau Independen
• Tingkat 3: ditinjau oleh Kantor Dengar Pendapat dan Banding Medicare
• Level 4: review oleh Medicare Appeals Council
• Level 5: peninjauan yudisial oleh pengadilan distrik federal (biasanya harus berupa klaim yang melebihi jumlah minimum dolar, yaitu $ 1.670 untuk tahun 2020)

Sangat penting untuk membaca dan memahami surat penolakan Anda dengan cermat untuk menghindari penolakan lebih lanjut dalam proses banding. Anda juga dapat mengambil tindakan lain untuk membantu Anda mencapai ini:

• Baca ulang aturan rencana Anda untuk memastikan Anda mengikutinya dengan benar.
• Kumpulkan sebanyak mungkin dukungan dari penyedia atau personel medis penting lainnya untuk mendukung klaim Anda.
• Isi setiap formulir dengan hati-hati dan setepat mungkin. Jika perlu, minta orang lain untuk membantu Anda dengan klaim Anda.

Di masa mendatang, Anda dapat menghindari penolakan perlindungan dengan meminta pra-otorisasi dari perusahaan asuransi atau Medicare Anda.

Bawa pulang

• Anda mungkin menerima surat penolakan Medicare jika Anda tidak mengikuti aturan rencana atau jika tunjangan Anda sudah habis.
• Surat penolakan biasanya berisi informasi tentang cara mengajukan banding atas suatu keputusan.
• Mengajukan banding atas keputusan secepat mungkin dan dengan sebanyak mungkin detail pendukung dapat membantu membatalkan keputusan tersebut.