Alan Arnfield tidak mencari ketenaran, tetapi dia akhirnya menerima banyak perhatian pers setelah menjadi bagian dari pengumuman Gedung Putih baru-baru ini tentang perubahan besar pada batas harga insulin Medicare.
Orang New York bagian utara dengan diabetes tipe 2 (T2D) mengatakan dia hanya menanggapi email yang meminta komentar tentang penerima manfaat Medicare yang berjuang untuk membeli insulin. Itu mengarah ke video pendek yang diputar selama 26 Mei 2020, pengarahan oleh Presiden Donald Trump di Rose Garden, sebagai bagian dari pengumuman topi copay insulin $ 35 baru untuk rencana Medicare tertentu mulai tahun 2021.
Ada banyak kegembiraan tentang langkah ini yang menandai berakhirnya harga insulin yang meroket, yang telah menyebabkan krisis bagi banyak pasien, dan bahkan beberapa kematian. Tetapi tentu saja batasan harga awal ini terbatas pada kelompok senior tertentu.
“Bagi saya dengan resep Medicare's Part D, ini akan menghasilkan penghematan,” kata Arnfield, 68 tahun. Namun dia masih mengkhawatirkan kedua putranya yang sudah dewasa yang hidup dengan diabetes tipe 1 (T1D), yang tentu saja tidak memenuhi syarat untuk Model Tabungan Senior Medicare Part D yang diperbarui.
“Kami baik-baik saja dan tidak akan tanpa makan, tetapi itu mahal dan sulit untuk membayar obat diabetes saya seperti insulin. Tapi saya memiliki pertanyaan dan khawatir tentang orang lain yang belum berusia 65 tahun. "
Memang benar bahwa setiap kebijakan baru yang diadopsi oleh Medicare cenderung memengaruhi rencana asuransi swasta untuk mengikutinya, tetapi belum jelas apakah, atau kapan, hal itu mungkin terjadi dalam kasus ini.
Tahapan pertanggungan Medicare
Sistem pertanggungan Medicare yang kompleks bisa sedikit membingungkan bagi yang belum tahu. Semuanya berada di bawah payung Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS), dan ada banyak bagian. Salah satu yang terpengaruh oleh perkembangan biaya insulin Medicare baru-baru ini adalah Bagian D yang berfokus pada resep. Di situlah biasanya insulin cocok - meskipun insulin juga dapat tercakup dalam Medicare Bagian B, yang mencakup perangkat diabetes, tetapi itu hanya jika insulin ditutupi. sehubungan dengan penggunaan pompa insulin.
Apa yang dibayar pasien di bawah Medicare Part D bervariasi berdasarkan pada paket khusus mereka, dan banyak yang memiliki paket asuransi sekunder tambahan yang memengaruhi total biaya yang menjadi tanggung jawab mereka. Namun pada dasarnya, ada empat tahapan utama dalam Bagian D:
- Pra-deduksi: Sebelum memenuhi deductible tahunan, penerima Medicare membayar 100 persen.
- Pertanggungan awal: Setelah memenuhi deductible, pasien biasanya melakukan pembayaran sederhana untuk setiap pengobatan atau layanan.
- Yang disebut Lubang Donat (alias gap coverage): Ketika seorang pasien mencapai ambang tertentu untuk total biaya obat ($ 4.020 pada tahun 2020), mereka kemudian bertanggung jawab atas 25 persen dari harga obat hingga mencapai tahap berikutnya. Misalnya, jika sebotol insulin berharga $ 300 dan Anda membayar pembayaran paket Anda sebesar $ 20 selama periode pertanggungan awal, Anda akan bertanggung jawab untuk membayar $ 75 selama periode lubang donat.
- Bencana: Akhirnya, ketika batas yang lebih tinggi tercapai, pasien keluar dari lubang donat ke dalam apa yang dikenal sebagai "cakupan bencana", di mana obat resep tercakup 100 persen. Kebanyakan pasien mencapai titik ini di akhir tahun, secara umum.
Yang penting, batas $ 35 Medicare baru ini memengaruhi semua tahap pertanggungan ini, yang berarti pasien tidak akan diminta untuk membayar biaya yang dapat dikurangkan terlebih dahulu, atau biaya yang sering kali lebih tinggi yang dialami selama tahap "lubang donat".
Bagan dari CMS ini memecahnya dengan baik:
Per perkiraan CMS, penerima manfaat Medicare yang menggunakan insulin dan bergabung dengan salah satu rencana yang berpartisipasi dapat melihat penghematan dari kantong rata-rata $ 446 per tahun, atau 66 persen.
Sebuah studi baru yang baru-baru ini diterbitkan dalam New England Journal of Medicine mengenai rata-rata biaya insulin yang dikeluarkan sendiri per tahun menunjukkan bahwa penerima Medicare memiliki potensi untuk menabung lebih banyak lagi.
Analisis data baru ini menunjukkan bahwa rencana resep Bagian D "tipikal" selama 2019 memiliki penerima Medicare yang membayar $ 1.140 untuk tahun tersebut. Sebagai perbandingan, di bawah model baru yang dimulai pada tahun 2021, penerima manfaat Medicare diharapkan membayar tidak lebih dari $ 420 dalam biaya keluar kantong tahunan untuk insulin - penghematan lebih dari $ 700 per tahun hanya dengan insulin saja.
Bagaimana cara mendapatkan tabungan Medicare baru ini?
Ini adalah bagian penting: Mendapatkan penghematan ini tidak otomatis, ini opsional. Jadi pasien perlu memperhatikan dan secara aktif ikut serta.
Orang-orang harus memilih salah satu dari rencana "ditingkatkan" baru untuk mendapatkan penghematan, apakah itu rencana obat resep mandiri atau rencana Keuntungan Medicare dengan cakupan obat resep opsional. Penghematan biaya insulin tidak termasuk dalam rencana "dasar" Medicare, yang biasanya tidak mencakup penawaran pertanggungan atau tabungan terbaik untuk resep, tetapi memiliki premi yang lebih rendah.
Pada saat pengumuman pada 26 Mei, total 88 perusahaan asuransi telah setuju untuk berpartisipasi dengan total 1.750 pilihan rencana cakupan obat yang berbeda.
CMS berencana untuk merilis lebih banyak detail tentang premi dan biaya untuk paket Medicare spesifik ini dimulai pada September 2020, dengan informasi akhir tentang model tabungan.
Penerima manfaat akan dapat mendaftar selama periode pendaftaran terbuka Medicare dari 15 Oktober 2020 hingga 7 Desember 2020. Cakupan Bagian D dalam rencana ini akan dimulai 1 Januari 2021.
Siapa yang membayar untuk apa?
Siapa yang mengambil kelonggaran untuk menutupi penurunan harga ini? Kami telah berusaha untuk memecahnya:
Saat ini, sponsor rencana Bagian D (organisasi yang menyediakan rencana pertanggungan Medicare) dapat menawarkan obat resep dengan pembagian biaya yang lebih rendah selama celah cakupan lubang donat. Tetapi para sponsor harus menanggung biaya yang biasanya dibayarkan oleh perusahaan Farmasi. Seringkali, biaya tersebut diteruskan ke penerima Medicare (pasien) dalam bentuk premi yang lebih tinggi.
Kebijakan baru ini membuat dua perubahan signifikan:
- Perusahaan farmasi - khususnya, Eli Lilly, Novo Nordisk, dan Sanofi sebagai pembuat insulin yang berpartisipasi - dapat terus membayar diskon kesenjangan cakupan penuh untuk produk, bahkan jika paket Bagian D menawarkan pembagian biaya yang lebih rendah.
- Paket Bagian D diharuskan membatasi biaya insulin pada $ 35 untuk persediaan sebulan, dengan menerapkan rabat pabrik.
Dengan beban biaya dialihkan ke produsen, mereka akan membayar sekitar $ 250 juta tambahan selama 5 tahun model sukarela ini, menurut CMS. Setelah periode 5 tahun yang dimulai pada 2021, tidak jelas apa yang akan terjadi selanjutnya, tetapi CMS kemungkinan akan menilai kembali apakah akan melanjutkan kebijakan ini, atau membuat perubahan.
CEO American Diabetes Association Tracey Brown menghadiri pengumuman presiden pada akhir Mei, memuji upaya ini dan mencatat bahwa ini adalah langkah pertama yang penting, tetapi masih banyak yang harus dilakukan.
“Ini adalah awal yang penting,” katanya. “Selama masa darurat nasional karena COVID-19 ini, kami meminta pembuat kebijakan di tingkat negara bagian dan federal untuk menangguhkan semua pembagian biaya untuk insulin dan obat lain. Tidak seorang pun yang membutuhkan pengobatan harus dipaksa pergi selama krisis ekonomi dan kesehatan masyarakat yang belum pernah terjadi sebelumnya ini. "
Batasan dan konsekuensi
Medicare mencakup sekitar 46 juta orang atau 15 persen dari populasi A.S. CMS menunjukkan bahwa 1 dari 3 orang tersebut menderita diabetes dan lebih dari 3,3 juta penerima manfaat Medicare menggunakan setidaknya satu jenis insulin.
Namun sebagaimana dicatat, model baru ini hanya untuk sebagian kecil dari total penerima manfaat tersebut. Memang, meskipun tawaran baru insulin $ 35 ini bagus untuk sebagian orang, ada sejumlah batasan yang perlu dipertimbangkan.
Pertama, penerima manfaat mungkin menghadapi premi Medicare yang lebih tinggi. CMS mengatakan bahwa premi paket yang ditingkatkan dapat meningkat sebagai akibat dari hal ini, tetapi itu terserah setiap sponsor paket. Paket mandiri yang ditingkatkan sudah memiliki premi hampir dua kali lipat dari paket dasar - $ 57 per bulan dibandingkan dengan $ 31 per bulan. Jika itu terus berlanjut atau meningkat, itu bisa mengimbangi sebagian dari penghematan biaya insulin di sini.
Selain itu, analisis Kaiser Family Foundation ini menunjukkan bahwa model pembayaran insulin baru tidak tersedia untuk penerima Medicare yang sudah menerima Subsidi Penghasilan Rendah, yang merupakan mayoritas dari mereka yang menggunakan rencana yang ditingkatkan.
Penting juga untuk diperhatikan bahwa model baru ini tidak mengatasi masalah "peralihan non-medis", di mana rencana pada dasarnya memaksa anggotanya untuk menggunakan merek obat tertentu untuk alasan bisnis. Info awal tentang model batas pembayaran $ 35 ini menunjukkan bahwa rencana yang berpartisipasi tidak diharuskan untuk menawarkan pilihan kepada penerima Medicare dalam bentuk insulin. Ini berarti pasien dapat dipaksa untuk mengganti insulin untuk menerima batasan harga, atau menghadapi biaya yang lebih tinggi jika mereka tetap menggunakan insulin yang berbeda.
Selain itu, kebijakan baru ini difokuskan pada orang yang berusia 65 tahun ke atas. Medicare menyumbang sebagian kecil dari gambaran besar. Ada lebih banyak orang yang tidak menggunakan Medicare yang berjuang untuk membeli insulin.
Menguji perairan
Perhatikan bahwa ini adalah program percontohan, dalam arti tertentu. CMS mengatakan akan melihat cara kerjanya mulai tahun 2021 dan menentukan apakah ada perubahan yang diperlukan seiring berjalannya waktu.
Administrator CMS Seema Verma juga mengatakan selama pengumuman: “Jika berjalan dengan baik, kami akan memperluasnya ke obat lain. Kami mulai dengan insulin, tetapi bergantung pada kemajuannya, kami akan mempertimbangkan untuk menawarkan fleksibilitas ini kepada produsen dan rencana dengan obat lain, bergantung pada hasilnya. Kami pikir ini menciptakan fondasi dan platform untuk memperbaiki berbagai hal, beberapa masalah yang kami miliki di rencana Bagian D. ”
Kabar baiknya adalah jika Medicare memutuskan untuk melanjutkan dengan insulin berbiaya rendah ini, perusahaan asuransi swasta mungkin akan mengikutinya.
Kisah satu orang: ekspektasi dan kekhawatiran
Arnfield, yang telah hidup dengan diabetes tipe 2 selama satu dekade sekarang, optimis bahwa Model Tabungan Senior yang baru akan menghasilkan penghematan biaya baginya.
Dia biasanya memeriksa kadar glukosa beberapa kali sehari dengan tes ujung jari, daripada monitor glukosa kontinu (CGM), dan menggambarkan dirinya sebagai sangat resisten insulin. Dia meminum tiga obat diabetes yang berbeda: insulin waktu makan Humalog, insulin kerja panjang Toujeo, serta obat oral T2D Ozempic. Yang terakhir adalah yang termahal dengan $ 195 per bulan, sedangkan insulin dapat berjumlah hampir $ 100 sebulan di bawah rencananya saat ini.
Semua itu di atas pengurangan standar $ 435, serta premi bulanan $ 89 yang dia bayarkan untuk paket Medicare-nya.
Memotong biaya pengobatan bulanan sebesar $ 400 menjadi setengahnya akan menjadi bantuan yang signifikan bagi keluarganya, belum lagi dapat menghindari pengurangan standar yang biasanya melekat pada insulin, kata Arnfield.
“Ini sulit,” katanya, terutama saat berurusan dengan celah cakupan lubang donat yang menyebabkan biaya lebih tinggi.
Dia juga tidak asing dengan diabetes selain T2D-nya sendiri, karena kedua putranya sama-sama hidup dengan diabetes tipe 1: yang tertua, sekarang berusia 44 tahun, dan yang termuda, sekarang 19 tahun, sama-sama didiagnosis sebagai anak-anak. Yang terakhir, saat ini di tahun pertamanya di perguruan tinggi, ada di Medicaid dan Arnfield mengkhawatirkan dia saat dia melanjutkan pendidikan tinggi dan memasuki angkatan kerja pasca-perguruan tinggi di mana dia akan dipaksa untuk membayar biaya yang sangat tinggi untuk insulin.
Sekarang berusia 68 tahun, Arnfield menghabiskan tiga dekade bekerja untuk IBM sebelum pensiun pada tahun 2015 dan memulai karir baru di pialang real estat bersama istrinya, di bagian utara New York. Sementara mereka mencoba membuat pendapatan mereka stabil, pasar real estat tidak dapat diprediksi.
“Kami bekerja keras, tetapi itu tidak pasti. Dengan resep mahal saya, saya bertanya-tanya berapa lama saya bisa bertahan dengan real estat saya. Saya bekerja 8 jam sehari sekarang dan tidak dapat melambat, meskipun saya ingin melakukannya pada suatu saat. Saya khawatir tentang berapa lama saya bisa mengikuti kecepatan ini dan masih mampu membeli segalanya. ”
Mengenai pengumuman Gedung Putih, Arnfield mengatakan dia menerima email dari Asosiasi Warga Amerika Dewasa (AMAC) mencari cerita anggota tentang biaya diabetes dan harga insulin. Dia menjawab, dan merekrut putranya yang ahli T1D untuk membantunya merekam video 30 detik.
Dia mengirimkannya dan tidak terlalu memikirkannya - sampai mendengar kembali bahwa Gedung Putih menyukai videonya dan ingin menampilkannya dalam pengumuman yang akan datang. Arnfield menikmati menonton "30 detik ketenaran" secara langsung, dan tertawa tentang bagaimana setelah itu, dia menerima pesan dan panggilan dari orang-orang di perusahaan Amerika yang tidak pernah dia ajak bicara selama bertahun-tahun.
Sejak pengumuman itu, Arnfield mengatakan dia belum mendengar lagi dari Gedung Putih atau CMS tentang apa yang diharapkan ke depannya. Semua ini pasti akan membuatnya mempelajari opsi paket Medicare-nya lebih dekat dari biasanya, begitu pendaftaran terbuka dimulai pada akhir tahun 2020.
Bahkan dengan kebijakan baru untuk insulin yang lebih murah ini, dia tetap prihatin tentang pertanyaan yang belum terjawab: Bagaimana pengaruh premi? Dan akankah orang non-Medicare melihat harga insulin yang lebih tinggi sebagai hasilnya?
“Tentu, ini sama dengan menabung bagi saya, tetapi khusus untuk Bagian D… ada banyak orang yang belum berusia 65 tahun, tetapi berada dalam kesulitan,” katanya. “Saya mengkhawatirkan semua orang, termasuk putra saya yang merupakan tipe 1 di perguruan tinggi.Bagaimana dengan mereka? Kami tidak bisa melupakan itu. "
Dampak pasar
Mereka yang berada di garis depan yang menjual rencana asuransi Medicare kepada penerima manfaat mengatakan bahwa batas pembayaran $ 35 yang baru akan membantu, bahkan dengan keterbatasannya.
SCAN Health Plan nirlaba, yang berfokus pada manula dan merupakan salah satu rencana Medicare Advantage terbesar di negara ini, mengatakan model baru ini merupakan langkah penting ke arah yang benar untuk menurunkan harga obat resep dan biaya sendiri untuk mereka yang berusia 65 tahun ke atas. Hampir 10 persen dari anggota organisasi menderita diabetes dan menggunakan insulin, menurut Kepala Apoteker SCAN Sharon Jhawar. Karena CMS menguraikan lebih banyak detail tentang rencana yang ditingkatkan, SCAN berencana untuk memasarkannya sesuai dan membagikan detailnya kepada mereka yang mungkin tertarik.
Di manajer manfaat farmasi khusus nasional (PBM) AscellaHealth - yang menawarkan layanan komersial, Medicare, dan Medicaid - Presiden dan CEO Dea Belazi mengatakan ini akan memberikan pilihan baru yang berharga bagi beberapa individu untuk menghemat uang.
“Ada potensi bahwa biaya tambahan untuk rencana tersebut dapat tercermin dalam premi yang lebih tinggi, tetapi karena sifat manfaatnya, premi awal untuk rencana 2021 ini cenderung kompetitif di pasar,” kata Belazi. “Potensinya terletak pada peningkatan manajemen diabetes dan peningkatan keterjangkauan dan akses ke insulin untuk menurunkan biaya keseluruhan dari perawatan kesehatan penerima dan premi berikutnya.”
Drama dan kritik sampingan
Pengumuman berita ini tidak luput dari kritik dan kritik, mengingat zaman kita sekarang.
Sebagai permulaan, beberapa orang memandang ini sebagai manuver politik oleh Presiden Trump, yang bertujuan untuk merayu suara senior sebelum pemilihan presiden 2020 mendatang.
Dan kemudian ada informasi yang salah yang disebarkan Trump dengan komentar anehnya: "Saya tidak menggunakan insulin. Haruskah saya Hah? Saya tidak pernah berpikir tentang hal itu." Tidak ada bukti bahwa dia tersentuh diabetes atau perlu mempertimbangkan penggunaan insulin, yang bisa mematikan bagi mereka yang tidak membutuhkannya.
Pada dasarnya, ia meremehkan pentingnya pengobatan penunjang kehidupan ini, membuatnya terdengar seperti pilihan gaya hidup lain untuk orang yang berpikiran sehat, seperti memilih untuk mengonsumsi vitamin. Hal ini berpotensi menambah stigma dan kebingungan yang ada tentang diabetes di seluruh dunia.
Sela-sela tersebut sangat disayangkan, karena pada tingkat dasar ini adalah tonggak penting bagi penderita diabetes: Perubahan kebijakan Medicare pada penetapan harga insulin ini merupakan langkah besar ke arah yang benar.
