Jika Anda memiliki Medicare asli, sering kali Anda tidak perlu khawatir tentang mengajukan klaim untuk penggantian. Namun, aturan Medicare Advantage dan Medicare Part D sedikit berbeda.
Pusat Medicare dan Medicaid (CMS) menetapkan tarif penggantian untuk semua layanan dan peralatan yang diberikan kepada penerima Medicare. Ketika penyedia menerima penugasan, mereka setuju untuk menerima biaya yang ditetapkan oleh Medicare. Penyedia tidak dapat menagih Anda untuk selisih antara tarif normal dan biaya yang ditetapkan Medicare. Mayoritas pembayaran Medicare dikirim ke penyedia layanan yang tercakup dalam Bagian A dan Bagian B.
Ingatlah, Anda masih bertanggung jawab untuk membayar pembayaran bersama, jaminan koin, dan deductible yang Anda miliki.
Menurut Kaiser Family Foundation, pembayaran Medicare mencapai $ 731 miliar pada tahun 2018 untuk layanan kepada individu yang ditanggung. Lima puluh lima persen di antaranya untuk bagian A dan B, 32 persen untuk pembayaran Medicare Advantage, dan 13 persen untuk obat-obatan yang ditanggung Bagian D.
Jenis penggantian Medicare
Mari kita lihat jenis utama penyedia Medicare untuk Medicare asli (bagian A dan B) dan cara kerja penggantian.
Penyedia yang berpartisipasi
Sebagian besar penyedia termasuk dalam kategori ini. Mereka telah menandatangani kontrak dengan Medicare untuk menerima tugas. Mereka setuju untuk menerima tarif yang ditetapkan CMS untuk layanan yang tercakup. Penyedia akan menagih Medicare secara langsung, dan Anda tidak perlu mengajukan klaim untuk penggantian.
Dalam kasus yang jarang terjadi, penyedia mungkin gagal atau menolak untuk mengajukan klaim dan mungkin menagih Anda secara langsung untuk layanan; namun, jika menerima tugas, mereka bertanggung jawab untuk mengajukan klaim.
Jika Anda telah mencoba meminta penyedia untuk mengajukan klaim dan mereka menolak, Anda dapat melaporkan masalah ini dengan menghubungi 1-800-MEDICARE atau hotline penipuan Inspektur Jenderal di 800-HHS-TIPS.
Jika Anda tidak berhasil meminta penyedia tersebut untuk mengajukan, Anda juga dapat mengajukan penggantian dengan Medicare Administrative Contractor (MAC) Anda. Kami akan membahas caranya sedikit mendetail nanti.
Penyedia penyisih
Penyedia ini tidak menerima Medicare dan telah menandatangani kontrak untuk dikecualikan. Jika Anda pergi ke penyedia opt-out, Anda harus membayar untuk semua layanan. Tarif mungkin lebih tinggi daripada biaya Medicare, dan Anda tidak dapat mengajukan klaim untuk biaya ini kecuali jika itu adalah bagian dari perawatan medis darurat. Anda bertanggung jawab untuk membayar penyedia secara langsung.
Penyedia harus memberi Anda informasi tentang biaya mereka. Sebaiknya konfirmasikan bahwa penyedia menerima penugasan Medicare untuk menghindari biaya yang lebih tinggi atau tidak terduga. Penyedia penyisih adalah kategori terkecil. Salah satu contoh penyedia opt-out adalah psikiater, banyak di antaranya tidak menerima Medicare.
Penyedia yang tidak berpartisipasi
Jika penyedia bukan penyedia yang berpartisipasi, itu berarti mereka tidak menerima tugas. Mereka dapat menerima pasien Medicare, tetapi mereka tidak setuju untuk menerima tarif Medicare yang ditetapkan untuk layanan.
Ini mungkin berarti Anda harus membayar hingga 15 persen lebih banyak daripada tarif yang disetujui Medicare untuk suatu layanan. Negara bagian dapat membatasi tarif ini menjadi biaya tambahan 5 persen, juga disebut "biaya pembatas". Ini adalah jumlah maksimum yang dapat dibebankan kepada pasien Medicare setelah 20 persen asuransi bersama.
Penyedia yang tidak berpartisipasi mungkin masih menerima beberapa pembayaran dari Medicare untuk layanan tertentu tetapi tidak semua. Namun, peralatan medis tahan lama (DME) tidak termasuk dalam aturan pembatasan biaya.
Beberapa penyedia yang tidak berpartisipasi akan menagih Medicare, tetapi yang lain mungkin meminta Anda untuk membayarnya secara langsung dan mengajukan klaim Medicare Anda sendiri untuk diganti.
Keadaan Khusus
Dalam beberapa kasus, penyedia mungkin meminta Anda untuk menandatangani Pemberitahuan Penerima Manfaat di Muka (ABN), formulir pengabaian tanggung jawab yang menjelaskan mengapa penyedia yakin bahwa layanan tertentu mungkin tidak dicakup olehMedicare. Formulir harus sangat spesifik tentang mengapa penyedia yakin bahwa layanan mungkin tidak tercakup. Ini tidak bisa menjadi pemberitahuan umum yang menyeluruh.
Dengan menandatangani ABN, Anda menyetujui biaya yang diharapkan dan menerima tanggung jawab untuk membayar layanan jika Medicare menolak penggantian. Pastikan untuk mengajukan pertanyaan tentang layanan tersebut dan minta penyedia Anda untuk mengajukan klaim dengan Medicare terlebih dahulu. Jika Anda tidak menentukannya, Anda akan langsung ditagih.
Penggantian biaya Medicare dan Bagian A
Medicare Bagian A mencakup:
- RSUD
- kesehatan Rumah
- keperawatan terampil
Semua biaya terkait layanan Anda ditanggung oleh Medicare jika Medicare adalah penyedia yang berpartisipasi yang menerima penugasan Medicare. Anda bertanggung jawab atas bagian Anda (copay, deductible, dan coinsurance).
Dalam beberapa kasus, Anda mungkin perlu mengajukan klaim jika fasilitas tidak mengajukan klaim atau jika Anda menerima tagihan dari penyedia karena penyedia atau pemasok tidak memiliki kontrak dengan Medicare.
Anda dapat memeriksa status semua klaim biaya yang ditanggung dengan dua cara:
- Melalui Medicare Summary Notice yang dikirimkan kepada Anda setiap 3 bulan
- Dengan masuk ke MyMedicare.gov untuk melihat status klaim
Penggantian biaya Medicare dan Bagian B
Medicare Bagian B mencakup:
- kunjungan dokter
- operasi rawat jalan
- obat resep yang diberikan oleh penyedia layanan kesehatan
- beberapa perawatan pencegahan seperti mamogram dan kolonoskopi
- beberapa vaksin
Beberapa dokter yang tidak berpartisipasi mungkin tidak mengajukan klaim dengan Medicare dan mungkin menagih Anda secara langsung untuk layanan. Saat memilih seorang dokter, pastikan mereka menerima penugasan Medicare. Penyedia yang tidak berpartisipasi dapat meminta Anda untuk membayar di muka dan mengajukan klaim.
Ingat, Anda tidak dapat mengajukan klaim jika Anda mengunjungi dokter opt-out. Anda bertanggung jawab atas seluruh tagihan, kecuali untuk perawatan darurat.
Medicare tidak membayar layanan di luar A.S. kecuali dalam kondisi khusus seperti keadaan darurat ketika dokter atau fasilitas A.S. tidak ada di dekatnya. Medicare menentukan kasus-kasus ini secara individual setelah Anda mengajukan klaim.
Medicare akan membayar layanan di atas kapal dalam keadaan darurat medis atau situasi cedera. Anda dapat mengajukan klaim jika Anda memiliki Bagian B, jika dokter yang merawat Anda berwenang untuk berpraktik di A.S., dan jika Anda terlalu jauh dari fasilitas A.S. ketika keadaan darurat terjadi.
Penggantian Medicare dan Medicare Advantage (Bagian C)
Medicare Advantage atau Bagian C bekerja sedikit berbeda karena merupakan asuransi swasta. Selain perlindungan Bagian A dan Bagian B, Anda bisa mendapatkan perlindungan tambahan seperti perawatan gigi, penglihatan, obat resep, dan lainnya.
Sebagian besar perusahaan akan mengajukan klaim untuk layanan. Karena Medicare Advantage adalah paket pribadi, Anda tidak pernah mengajukan penggantian dari Medicare untuk jumlah terutang. Anda akan mengajukan klaim ke perusahaan asuransi swasta untuk mengembalikan uang Anda jika Anda telah ditagih secara langsung untuk biaya yang ditanggung.
Ada beberapa opsi untuk paket Advantage termasuk HMO dan PPO. Setiap paket memiliki penyedia dalam jaringan dan di luar jaringan. Bergantung pada situasinya, jika Anda melihat penyedia di luar jaringan, Anda mungkin harus mengajukan klaim untuk mendapatkan penggantian oleh paket tersebut. Pastikan untuk menanyakan rencana tentang aturan pertanggungan saat Anda mendaftar. Jika Anda dikenai biaya untuk layanan yang dilindungi, Anda dapat menghubungi perusahaan asuransi untuk menanyakan cara mengajukan klaim.
Penggantian biaya Medicare dan Bagian D
Medicare Part D atau pertanggungan obat resep disediakan melalui rencana asuransi swasta. Setiap rencana memiliki seperangkat aturannya sendiri tentang obat apa yang dicakup. Aturan atau daftar ini disebut formularium dan apa yang Anda bayarkan didasarkan pada sistem tingkatan (generik, merek, obat-obatan khusus, dll.).
Apotek (pesanan eceran atau surat) tempat Anda mengisi resep akan mengajukan klaim Anda untuk obat-obatan terlindungi. Anda perlu membayar pembayaran bersama dan asuransi bersama apa pun. Jika Anda membayar sendiri pengobatannya, Anda tidak dapat mengajukan klaim ke Medicare. Setiap klaim akan diajukan ke penyedia asuransi Anda.
mengapa mengajukan klaim untuk pengobatanAlasan Anda mungkin perlu mengajukan klaim untuk obat-obatan Bagian D meliputi:
- Anda membayar untuk vaksin yang ditanggung
- Anda bepergian ke luar area rencana Anda dan kehabisan obat-obatan dan harus membelinya
- Anda diberi obat di ruang gawat darurat, operasi rawat jalan, atau klinik oleh apotek luar jaringan selama "status observasi" Anda
- Anda tidak memiliki akses ke obat-obatan Anda karena keadaan darurat atau bencana negara bagian atau federal dan harus membelinya
Dalam beberapa kasus, jika obat tersebut tidak tercakup atau biayanya lebih tinggi dari yang Anda perkirakan, Anda mungkin perlu menanyakan tentang pertanggungan planabout.
Jika Anda telah membayar pengobatan, Anda dapat meminta penggantian dengan mengisi Formulir Permintaan Penentuan Cakupan Model. Jika Anda belum membayar untuk obat tersebut, Anda atau dokter Anda dapat menanyakan rencana Anda untuk "penentuan cakupan" atau pengecualian untuk mendapatkan obat tersebut. Anda juga dapat mengajukan banding secara tertulis agar pengobatannya tercakup.
Penggantian biaya Medicare dan Medigap
Medicare membayar 80 persen dari biaya yang ditanggung Anda. Jika Anda memiliki Medicare asli, Anda bertanggung jawab atas sisa 20 persen dengan membayar deductible, pembayaran bersama, dan asuransi bersama.
Beberapa orang membeli asuransi tambahan atau Medigap melalui asuransi swasta untuk membantu membayar sebagian dari 20 persen tersebut. Ada 10 paket berbeda yang menawarkan berbagai opsi cakupan.
Medigap hanya akan membayar barang-barang yang disetujui oleh Medicare, dan Anda tidak dapat membeli Medigap jika Anda memiliki rencana Medicare Advantage. Tidak ada batasan jaringan dengan paket Medigap. Jika penyedia menerima tugas, mereka menerima Medigap.
Jika Anda pergi ke penyedia yang menerima penugasan Medicare, setelah klaim diajukan ke Medicare, sisanya dapat dibayar dengan rencana Medigap Anda. Ingatlah untuk menunjukkan kartu Medigap Anda bersama dengan kartu Medicare Anda kepada penyedia Anda pada saat layanan.
Setelah Medicare membayar bagiannya, saldo tersebut dikirim ke rencana Medigap. Paket tersebut kemudian akan membayar sebagian atau seluruhnya, bergantung pada manfaat paket Anda. Anda juga akan menerima penjelasan tentang manfaat (EOB) yang merinci apa yang telah dibayarkan dan kapan.
Jika Anda telah ditagih atau harus membayar di muka, Anda memiliki waktu satu tahun sejak tanggal layanan untuk mengajukan klaim penggantian.
Bagaimana Anda mengajukan klaim penggantian Medicare?
Seperti yang kami sebutkan sebelumnya, Anda jarang harus mengajukan klaim jika Anda memiliki Medicare asli (bagian A dan B) dan penyedia layanan adalah penyedia yang berpartisipasi.
Anda dapat melihat klaim yang belum dibayar dengan memeriksa Pemberitahuan Ringkasan Medicare Anda (dikirim setiap 3 bulan) atau dengan pergi ke MyMedicare.gov.
cara mengajukan klaim pengobatanMengajukan klaim adalah proses yang sederhana. Ikuti langkah ini:
- Setelah Anda melihat klaim yang belum dibayar, pertama-tama hubungi penyedia layanan untuk meminta mereka mengajukan klaim. Jika mereka tidak dapat atau tidak mau mengajukan, Anda dapat mengunduh formulir dan mengajukan klaim sendiri.
- Kunjungi Medicare.gov dan unduh formulir Permintaan Pembayaran Medis Pasien CMS-1490-S.
- Isi formulir dengan mengikuti petunjuk yang diberikan dengan cermat. Jelaskan secara rinci mengapa Anda mengajukan klaim (dokter gagal mengajukan, pemasok menagih Anda, dll.), Dan berikan tagihan terperinci dengan nama dan alamat penyedia, diagnosis, tanggal dan lokasi layanan (rumah sakit, kantor dokter) dan deskripsi layanan.
- Berikan informasi pendukung yang menurut Anda akan berguna untuk penggantian.
- Pastikan untuk membuat dan menyimpan salinan dari semua yang Anda serahkan untuk catatan Anda.
- Kirimkan formulir tersebut ke kontraktor Medicare Anda. Anda dapat memeriksa dengan direktori kontraktor untuk mengetahui ke mana harus mengirimkan klaim Anda. Ini juga terdaftar menurut negara bagian pada Pemberitahuan Ringkasan Medicare Anda, atau Anda dapat menghubungi Medicare di 1-800-633-4227.
- Terakhir, jika Anda perlu menunjuk orang lain untuk mengajukan klaim atau berbicara dengan Medicare untuk Anda, Anda perlu mengisi formulir "Otorisasi untuk Mengungkapkan Informasi Kesehatan Pribadi".
Garis bawah
Medicare asli membayar sebagian besar (80 persen) dari biaya yang ditanggung Bagian A dan Bagian B Anda jika Anda mengunjungi penyedia yang berpartisipasi yang menerima penugasan. Mereka juga akan menerima Medigap jika Anda memiliki perlindungan tambahan. Dalam kasus ini, Anda jarang perlu mengajukan klaim untuk penggantian.
Anda dapat melacak semua klaim Anda yang tertunda dengan meninjau Pemberitahuan Ringkasan Medicare Anda secara online atau ketika datang melalui pos.
Anda memiliki waktu satu tahun sejak tanggal layanan Anda untuk mengajukan klaim jika tidak pernah diajukan oleh penyedia.
Dalam beberapa kasus, Anda mungkin harus membayar layanan Anda dan mengajukan klaim untuk mendapatkan penggantian. Prosesnya mudah diikuti, dan bantuan tersedia. Jika Anda memiliki pertanyaan, Anda dapat menghubungi I-800-MEDICARE atau pergi ke Program Bantuan Asuransi Kesehatan Negara (SHIP).
Anda tidak mengajukan formulir klaim Medicare jika Anda memiliki paket pribadi MedicareAdvantage, Medigap atau Medicare Part D. Medigap dibayarkan setelahMedicare menyelesaikan klaim.
Untuk rencana pribadi Medicare Advantage dan Bagian D, Anda mengajukan langsung rencana tersebut. Sebaiknya panggil rencana tersebut dan tanyakan bagaimana cara mengajukan klaim.
